DIPARTIMENTO RIPRODUZIONE E ACCRESCIMENTO
U.O. GINECOLOGIA E OSTETRICIA
DIR. PROF. P.GRECO
IL PARTO PRETERMINE
Dott.ssa Rosita Verteramo
IL PARTO PRETERMINE
Espulsione o estrazione del feto
e dei suoi annessi dopo la 22
settimana (154 giorni) e prima
della 37 settimana (259 giorni)
compiuta di epoca gestazionale,
indipendentemente dal peso del
neonato
IL PARTO PRETERMINE
Presenza di contrazioni uterine documentate
clinicamente ( 4/20 minuti o 8/60 minuti)
e
dilatazione cervicale ≥ 2 cm
o
collo uterino raccorciato ≥ 80%
o
modificazioni cervicali durante l’osservazione
IL PARTO PRETERMINE
L'incidenza del parto pretermine è rimasta stabile
negli ultimi 30 anni, attestandosi tra il 6 ed il
15% di tutti i parti con una frequenza specifica
che aumenta con il procedere della gravidanza
Inversamente proporzionale è invece il rischio di
mortalità neonatale che rimane molto elevato
fino alla 27 settimana, decrescendo
gradualmente dalla 28 settimana alla 34
settimana per poi divenire paragonabile a
quello della popolazione dei nati a termine
IL PARTO PRETERMINE
Prima della 28 settimana di gravidanza
l’epoca gestazionale riveste un ruolo
fondamentale nel determinare sia la
probabilità di sopravvivenza che
l’incidenza di sequele neurologiche a
breve e lungo termine.
A partire dalla 28 settimana il peso alla
nascita acquista un rilievo crescente.
ESITI NEONATALI PER SETTIMANA
Neonati 23 settimane: range di sopravvivenza tra 2% e 35%
Neonati 24 settimane: range di sopravvivenza tra 17% e 58%
Neonati 25 settimane: range di sopravvivenza tra 35% e 85%
La sopravvivenza sembrerebbe aumentare di circa il
3% al giorno dalle 23 alle 24 settimane e
successivamente dall’1% al 2% al giorno fino alle
27 settimane.
Pertanto risulta molto importante prolungare la
gravidanza in epoca così precoce (prematurità estrema)
Tuttavia, la prognosi dei grandi pretermine può essere
molto severa !!!!
IL PARTO PRETERMINE
IL PARTO PRETERMINE
EZIOPATOGENESI
MULTIFATTORIALE!!
L’equilibrio tra fattori miorilassanti e fattori uterotonici
gioca un ruolo importante nella regolazione
dell’attività contrattile del miometrio durante la
gravidanza
PROSTAGLANDINE
L’ attivazione della cascata di eventi presenta una prima fase reversibile
più precoce temporalmente in cui l’istaurazione di una terapia
antibiotica e/o tocolitica permette di continuare la gravidanza e una
fase irreversibile in cui nonostante la terapia il parto pretermine è
inevitabile
IL PARTO PRETERMINE
Cause
Infettive
Non infettive
PARTO PRETERMINE
Infezioni (responsabili del 30 - 40% PPT)
L’infezione determina la produzione da parte dei macrofagi e dei linfociti
presenti nell’ interfaccia amniocoriale di citochine le quali causano una
reazione a catena che prevede
la produzione di prostaglandine
4 DIVERSE VIE DI ACCESSO DEI MICRORGANISMI ALLA
CAVITA’ AMNIOTICA:
• Via ascendente da parte di microrganismi provenienti
dalla cervice o dalla vagina
• Disseminazione ematogena attraverso la placenta
( infezione transplacentare ) …pielonefriti , polmoniti
ecc.
• Dalla cavita’ peritoneale attravero le tube
• Mediante procedure diagnostiche invasive
( amniocentesi, villocentesi, ecc)
Romero R Semin Neonatol 2002
4 STADI IN CASO DI INFEZIONE ASCENDENTE:
STADIO I : alterazione della normale flora microbica
( vaginosi batterica, ecc ) o presenza di microrganismi patogeni a
livello della cervice ( chlamydia, Neisseria ecc)
STADIO II : colonizzazione della decidua e delle membrane
amniocoriali, dove una reazione infiammatoria localizzata porta
alla deciduite
STADIO III: infezione della cavità amniotica ( con o senza rottura
delle membrane)
STADIO IV : accesso al feto attraverso varie vie
( aspirazione , ingestione ) con passaggio nel circolo fetale e
batteriemia e sepsi
Romero R Semin Neonatol 2002
PARTO PRETERMINE
Associazione tra infezione
/infiammazione intrauterina e/o
intraamniotica e travaglio di parto
pretermine con o senza rottura
delle membrane
( citochine, prostaglandine,
leucotrieni , fattore attivante le
piastrine ecc. )
PARTO PRETERMINE
Un’ associazione con il parto pretermine si
incontra per quasi tutte le piu’ comuni infezioni
uro-genitali
( micoplasmi, chlamydia, gonococco, trichomonas, anaerobi,
streptococco di gruppo b )
inclusa la batteriuria asintomatica
Vaginosi batterica (aumenta di 3 volte il rischio PPT)
LA NORMALE PERDITA VAGINALE
•CELLULE EPITELIALI VAGINALI
•FLUIDI DA: VAGINA, CERVICE, ENDOMETRIO
TUBE (H2O, ELETTROLITI, PROTEINE, ACIDI GRASSI,
CARBOIDRATI)
•SCARSI GLOBULI BIANCHI (> IN FASE SECRETIVA)
•ECOSISTEMA EQUILIBRATO DI MICROORGANISMI
( LATTOBACILLI, STREPTOCOCCHI, STAFILOCOCCHI,
GARDNERELLA V., E. COLI, ANAEROBI,
CANDIDA…)
PH < 4.5
VAGINOSI BATTERICA
INFEZIONE E GENESI DELLA CONTRAZIONE
Meccanismo a cascata !! (porta al travaglio inevitabile anche quando la causa
scatenante è eliminata)
Elevati livelli di alcune IL (IL 6-8-1) sia nel liquido amniotico che in vagina sono un
marker affidabile dell’inevitabilità del parto
INFEZIONI E PARTO PRETERMINE
Screening e trattamento delle batteriurie
asintomatiche
Antibiotico profilassi in travaglio in caso di
infezioni da SBG e/o presenza fattori di rischio
Screening e trattamento infezione da chlamydia
trachomatis
Screening e trattamento precoce delle vaginosi
batteriche in gravide ad alto rischio di PP o in
caso di travaglio pretermine “idiopatico”
PARTO PRETERMINE
ALTRE CONDIZIONI PATOLOGICHE SI MATERNE CHE FETALI SONO:
1.
2.
3.
4.
5.
Stress materno e fetale (produzione dalla placenta del CRF
corticotropin releasing factor e di cortisolo che sono in grado
di stimolare direttamente la secrezione di prostaglandine)
Ipossia utero placentare (riduzione della perfusione uteroplacentare con ipossia e stimolazione della produzione
placentare e deciduale di varie sostanze uterotoniche)
Emorragia deciduale
Anomalie cervicali con eziologia congenita (cervice ipoplasica,
esposizione in utero di dietilstilbestrolo) o eziologia
traumatica( conizzazione , IVG)
Sovradistensione uterina ( polidramnios , gestazioni multiple)
PARTO PRETERMINE
Fattori di rischio
Percentuale nascite pretermine
PARTO PRETERMINE
SINTOMI
Crampi di tipo mestruale, fissi o intermittenti in
regione sovrapubica
Dolori lombosacrali sordi, fissi o intermittenti
Premiti
Crampi addominali con o senza diarrea
Modificazioni della leucorrea, mucosa, acquosa,
chiara, ematica
Contrazioni uterine più frequenti di una in 10
minuti: dolorose o non
PARTO PRETERMINE
Valutazione
clinica
Ecografia
Test
bioumorali
PARTO PRETERMINE
CRITERI
ECOGRAFICI DI TRAVAGLIO PRETERMINE
Maggiore è la lunghezza cervicale più è probabile il Parto a termine
Il riscontro di una cervice corta a 20 settimane caratterizza le gravide ad alto
rischio di Parto Pretermine. Test positivo (≤30 mm)
La dilatazione avviene a partire dall’OUI.
ECOGRAFIA DEL COLLO UTERINO
Cervical
lenght :
una LC < 10° centile (25
mm) comporta un rischio di parto pretermine 6 volte
superiore a quello di una LC 30 mm
Funneling
:
criterio maggiormente predittivo
- OUI deve apparire piatto o triangolare
- Il canale cervicale deve essere visibile interamente
- L’OUE deve essere simmetrico
- Il labbro anteriore e posteriore della cervice devono essere dello stesso spessore rispetto al
canale cervicale
ECOGRAFIA DEL COLLO UTERINO
Migliore della visita per predire il rischio di
parto pretermine
24-36 settimana di gestazione
Via transvaginale
Vescica vuota
Sezione sagittale
Indicazioni sulla biometria e morfologia
cervicale
L’esame deve durare almeno 3 minuti con
diverse misurazioni poiché la cervice presenta
aspetti dinamici (test dinamici : eseguire colpi
di tosse o applicare una leggera pressione
fundica )
FIBRONECTINA FETALE (fFN)
Glicoproteina della matrice extracellulare che agisce
da collante tra decidua e corion
Funzione adesiva
Marker biochimico sicuro
( momento importante dello scatenamento del parto
pretermine sono lo scollamento ed il danneggiamento
della giunzione deciduo-coriale e cioè dell’interfaccia
materno-fetale!!!)
PARTO PRETERMINE
fibronectina fetale
Prelievo vaginale o cervicale con un tampone ( cervicale + sensibile)
FIBRONECTINA FETALE (fFN)
Permette diagnosi precoce “anche 3 - 4
settimane prima della comparsa dei
sintomi”
Permette di escludere le pazienti non a
rischio di parto pretermine
valido complemento alla misurazione
ecografica del CC
FIBRONECTINA FETALE (fFN)
Valore predittivo negativo (97%) per il parto
entro 7-14 giorni con un valore predittivo
positivo per il parto pretermine entro 7-14
giorni inferiore al 20 %
Test non invasivo
Permette di escludere le pazienti non a rischio
di parto pretermine con meno ricoveri, minor
uso di farmaci tocolitici, meno trasferimenti in
centri di terzo livello
valido complemento alla misurazione ecografica
del CC
FIBRONECTINA FETALE (fFN)
PARAMETRI DI ESCLUSIONE
/CONTROINDICAZIONI:
Dilatazione > 3 cm
PROM
Cerchiaggio cervicale
Placenta previa
Perdite ematiche (falso +)
PROTOCOLLO PARTO PRETERMINE
Tracciato
CTG
Speculum sterile
Test fibronectina (falso positivo
se sangue, sperma, lubrificante
vaginale ecc.)
Esplorazione manuale
Ecografia TV con cervicometria
PREVENZIONE DEL PARTO PRETERMINE
Terapia tocolitica
Antibiotico terapia
Induzione maturita’ polmonare
FARMACI TOLITICI
Lo scopo principale della terapia tocolitica
oggi è quella di rinviare il parto per 48 ore per
consentire il massimo beneficio della terapia
corticosteroidea ed il trasferimento materno
E’ discutibile se il trattamento con tocolitici
dovrebbe essere mantenuto dopo le 48 ore
TERAPIA TOCOLITICA
Determinazione il più possibile accurata dell’età
gestazionale, in quanto è considerata decisiva nelle
scelte riguardanti il management
Non vanno sottovalutate da parte dell’ostetrico le
possibili complicanze materne associate al
trattamento della minaccia o del travaglio di parto
pretermine legate alla terapia tocolitica
Gli agenti tocolitici anche se generalmente sicuri con
dosaggi appropriate ed un buon monitoraggio clinico,
hanno una potenziale morbidità e dovrebbero essere
usati valutando i rischi e benefici del loro uso
TERAPIA TOCOLITICA
Controindicazioni assoluta alla terapia
tocolitica:
1.
2.
3.
4.
Morte intrauterina fetale
Presenza di anomalie congenite fetali
La infezione intraamniotica
Complicazioni materne o fetali che
richiedono l’immediato espletamento
del parto
TERAPIA TOCOLITICA
Sotto 23 settimane la tocolisi dovrebbe essere usata
con molta cautela perché è limitata la possibilità di
prolungare la gravidanza ed il neonato ha pochissime
possibilità di sopravvivere.
Oltre le 34 settimane il rischio di mortalità e morbilità
fetale è basso e una terapia tocolitica aggressiva non
è raccomandata per le possibili complicanze materne
Tra 24 e 33 settimane i benefici della terapia tocolitica
superano gli svantaggi legate a complicanze materne
e/o fetali purchè non esistono controindicazioni.
TERAPIA TOCOLITICA
Per quanto riguarda la scelta del farmaco, non
c’è una chiara dimostrazione di quale sia il
tocolitico di prima linea, in quanto quasi tutti
sono gravati da effetti collaterali maternofetali e pertanto la scelta deve essere
individualizzata, basata sulle condizioni
materne, l’età gestazionale e i potenziali rischi
connessi con l’utilizzo dei vari presidi
farmacologici disponibili
L’agente tocolitico ottimale dovrebbe
combinare la più alta tollerabilità e la più
alta probabilità di successo nel rinviare il
parto.
TERAPIA TOCOLITICA
Gli agenti farmacologici tocolitici attualmente in
uso sono:
inibitori delle prostaglandine (Crowther 2002);
calcio-antagonisti( King 2003);
solfato di magnesio( Crowther 2002);
antagonisti dell’ossitocina (Duckitt 2002).
gli antiinfiammatori non steroidei
il gliceriltrinitrato
IL SOLFATO DI MAGNESIO
Il solfato di magnesio esplica un’azione inibitoria sulla
contrazione attraverso una riduzione della frequenza delle
depolarizzazioni delle cellule muscolari e di modulazione della
captazione di calcio. Il meccanismo d’azione è simile a quello
dei calcio-antagonisti
l ’infusione ev non deve superare la concentrazione di 15 mg/dl
per evitare paralisi muscolare e arresto respiratorio nella
gravida.
Anche questo farmaco è gravato da effetti collaterali maggiori
materni nell’1-2% dei casi; numerosi sono anche gli effetti
collaterali minori, sia materni (vomito, ipotermia,
demineralizzazione) che fetali ( diminuzione dei MAF dei MRF,
della variabilità e della fraquenza cardiaca).
Nei feti < 1250 gr, se la dose totale supera i 48 gr, il rischio di
morte endouterina è elevato
LA NIFEDIPINA
Ha come meccanismo d’azione l’inibizione dei canali
del calcio voltaggio-dipendenti, con diminuzione del
calcio intracellulare.
La somministrazione avviene per os, con un dosaggio
che può essere adattato alla situazione clinica, da un
minimo di 30 a un massimo di 160 mg al giorno.
In acuto possono essere somministrati fino a 40 mg
nella prima ore, poi 10-20 mg ogni 6 ore.
Gli effetti collaterali materni sono minimi (cefalea,
rossore, tachicardia) e non sono descritti effetti
collaterali fetali.
LA NIFEDIPINA
La nifedipina ha miglior efficacia rispetto al
beta mimetico nel dilazionare il parto per più
di 48 ore ed espone il feto a minor rischio di
RDS e di ospedalizzazione in reparti di terapia
intensiva.
Inoltre, grazie alla minore incidenza di effetti
collaterali materni, minori sono le interruzioni
del trattamento per intolleranza.
SCHEMA: NIFEDIPINA per OS in acuto
(Fergusson JE et al
Am J Obst Gyn 1990;163:105-11)
-controllo PA e frequenza materna
-Adalat 10 mg per os (non sublinguale) ogni 15-20 min 10
mg per os fino ad un massimo di 40 mg nella 1° ora
- ad ogni dose controllo PA e frequenza materna
- raggiunto l’effetto tocolitico : 20 mg ogni 4-6 ore
- dopo 24 ore : 10 mg ogni 4-6 ore
- il dosaggio massimo è di 120 mg/die
Un
ATOSIBAN
antagonista dell’ossitocina che agisce
direttamente rilassando il miometrio
attraverso un blocco dei recettori
dell’ossitocina e, indirettamente,
inibendo il rilascio di prostaglandine
indotto dall’ossitocina a livello della
decidua e delle membrane fetali.
Il
vantaggio rispetto ai beta-mimetici
riguarda soprattutto la diminuzione
significativa di effetti collaterali
materno-fetali, sia minori che maggiori
PROTOCOLLO: ATOSIBAN e.v.
(Romero R et al
Am J Obst Gyn 2000;182:1173-83)
STEP I: bolo iniziale : 6.75 mg e.v.
STEP II: e.v. in continuum ad alte dosi : 300
microgr/min per 3 ore
STEP III: e.v. in continuum a basse dosi : 100
microgr/min per max 45 ore
N.B.: trattamento per un massimo di 48 ore possibili
3 cicli se ripresa dell’attività contrattile
La durata del trattamento complessivo non deve
quindi superare 48 ore e 330 mg totali di farmaco
PPROM GESTIONE CLINICA
< 24 SETTIMANE : RISCHI MATERNO
FETALI ELEVATI …SUPPORTO
PSICOLOGICO …
24-34 SETTIMANE: DETTAGLIATO
COLLOQUIO INFORMATIVO CON LA
COPPIA …CONDIZIONI MATERNE
PERMITTENTI… SUPPORTO
PSICOLOGICO …CONDOTTA DI ATTESA
> 34 SETTIMANE: ESPLETAMENTO DEL
PARTO
PPROM GESTIONE CLINICA
Complicanze materne: corionamnionite,
endometrite, distacco di placenta
Complicanze fetali: Sindrome da distress
respiratorio fetale (RDS), emorragia
intraventricolare, enterocolitiche
necrotizzante
Ipoplasia polmonare e deformità
scheletriche
PPROM GESTIONE CLINICA
pProm < 24 Settimane :
Controllo del rischio infettivo ( ricerca di
germi a livello cervico-vaginale ed
eventualmente del liquido amniotico)
Monitorizzazione dei segni indiretti di
infezione tramite la conta leucocitaria e il
dosaggio della proteina C reattiva (PCR)
Valutazione della biometria fetale ogni 2
settimane
Terapia antibiotica
Amnioinfusioni transaaddominali
PPROM GESTIONE CLINICA
pProm 24 -34 Settimane :
Controllo del rischio infettivo ( ricerca di germi a livello
cervico-vaginale ed eventualmente del liquido
amniotico)
Monitorizzazione dei segni indiretti di infezione tramite
la conta leucocitaria e il dosaggio della proteina C
reattiva (PCR)
Valutazione della biometria fetale ogni 2 settimane
Tracciato cardiotocografico
Terapia antibiotica
Terapia tocolitica
Terapia corticosteroidea
Diradare le visite ostetriche!
MATURITA’ POLMONARE
Dalla 17 alla 24 settimana si sviluppa la
vera e propria unità funzionale
polmonare , l’acino. Gli acini vengono
invasi da capillari polmonari e si
differenziano in pneumociti di tipo II,
deputati alla produzione del surfactante
Dalla 25 settimana sino al termine viene
attivata la membrana alveolo-capillare,
con pneumociti di tipo I che ricoprono la
superficie alveolare e pneumociti di tipo
II che continuano il proocesso
maturativo.
MATURITA’ POLMONARE
La somministrazione prenatale di corticosteroidi serve
ad indurre l’attivazione massiva della colina-fosfatocitidiltrasferasi, allo scopo di incrementare la
produzione fetale di surfactante , accelerando, il
processo di maturazione polmonare.
Farmaci d’elezione
1. Betametasone in doppia dose da 12 mg IM a
distanza di 24 ore
2. Desametasone in 4 dosi da 6 mg ogni 12 ore
