SALUTE MENTALE DI
COMUNITÀ
E DISABILITÀ
Giuseppe Corlito
Centro Basaglia
Pisa, 10.12.10
QUESTIONI TEORICHE
• Invano cercherete i temi in questione sui testi scientifici,
in nessun manuale, neppure in quelli di etica, troverete un
capitolo sulla “comunità del paziente” (eccetto il vecchio
Manuale di Psichiatria, curato da Silvano Arieti negli anni
60) o una sulla “responsabilità del servizio”. Al massimo
troverete un capitolo sulla “responsabilità dello
psichiatra” come professionista singolo o degli psichiatri
come categoria professionale.
• La verità è che l’idea di un servizio di salute mentale
portatore di una responsabilità collettiva verso una
comunità definita (quello che dovremo definire un servizio
di comunità) è tutta da affermare in sede scientifica
come una scienza della salute mentale, disciplinarmente
compatta, è tutta da fondare.
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FONDAMENTI LEGISLATIVI
ARTICOLO 32 DELLA COSTITUZIONE:
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell’individuo e interesse della collettività e
garantisce cure gratuite agli indigenti.
“Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun modo violare i limiti imposti
dal rispetto della persona umana”
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ALTRI FONDAMENTI
LEGISLATIVI
• La legge n. 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario
•
•
Nazionale rappresenta una possibile realizzazione
del dettato costituzionale: pur con molte
mediazioni, con il superamento delle “mutue”
stabilisce il principio universalistico
Non è stata una “concessione”: ci sono voluti 30
anni di lotte !
Di quella legge rimangono attivi praticamente solo
gli articoli sulla salute mentale, che ne costituivano
uno dei nuclei più innovativi.
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UNA QUESTIONE ETICA
Paul Chadoff nel libro di cui è editor insieme a Sidney Bloch (Etica in
Psichiatria, 1966), parlando de “La responsabilità dello psichiatra nei
confronti della società”, afferma la “responsabilità della tutela”, cioè la
responsabilità degli psichiatri rispetto alla “difesa dei pazienti con disturbi
emotivi e malati mentali”. In particolare:
1. “la responsabilità di verificare le modalità della cura e di introdurre
eventuali miglioramenti” (p.255)
2. la responsabilità di vigilare la distribuzione equa dei fondi stanziati per la
psichiatria in particolare rispetto alle discrepanze di trattamento dei
pazienti provenienti dai vari ceti sociali: “tali discrepanze possono essere
tollerate moralmente solo se non sono estreme, solo se gli standard della
cura non scendono sotto i livelli della decenza” (ivi)
3. Poco prima (p. 252-3) parlando della “responsabilità verso l’utenza” e della
“crisi di identità” della psichiatria dice che lo psichiatra ”deve mantenersi
in un non facile equilibrio, con un piede nella medicina e uno nel contesto
sociale nel quale opera” e si chiede “fino a che punto lo psichiatra dovrebbe
dedicarsi al trattamento del ‘sano a disagio’ o ai tentativi di miglioramento
del potenziale umano” e quanto l’attenzione a questa popolazione
“interferisce con quella per il malato mentale cronico”
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CHE C’ENTRA ?
• I disabili nella distribuzione delle
risorse rischiano di essere gli ultimi
• I disabili per malattia mentale rischiano
di essere – come al solito – ultimi tra gli
ultimi
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I PRESEQUISITI PER LA SALUTE
DELLA CARTA DI OTTAWA (1986)
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
•
Le condizioni e le risorse fondamentali per la salute
sono:
La pace
L’abitazione
L’istruzione
Il cibo
Un reddito
Un ecosistema stabile
Le risorse sostenibili
La giustizia sociale
L’equità
Il miglioramento dei livelli di salute deve essere
saldamente basato su questi prerequisiti fondamentali
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OTTAWA: RIORIENTARE I
SERVIZI SANITARI
• La responsabilità per la promozione della salute nei servizi
•
sanitari è condivisa tra i singoli, i gruppi della comunità,
gli operatori sanitari,le istituzioni che garantiscono il
servizio sanitario e i governi.
Il ruolo del settore sanitario deve andare sempre più nella
direzione della promozione della salute, al di là della
responsabilità di garantire servizi clinici e curativi. I
servizi sanitari hanno bisogno di adottare un mandato più
ampio che si sensibile e rispettoso dei bisogni culturali.
Questo mandato dovrebbe sostenere i bisogni degli
individui e delle comunità per una vita più sana e stabilire
connessioni tra il settore sanitario e le più ampie
componenti sociali, politiche, economiche e dell’ambiente
fisico
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“21 OBBIETTIVI PER IL 21°
SECOLO”: una guida di salute pubblica
alla politica di salute per tutti nella
Regione Europea-O.M.S.
Obbiettivo 6: Migliorare la salute mentale.
Per l’anno 2020 il benessere psico-sociale di
tutta la popolazione dovrebbe essere
migliorato e migliori servizi comprensivi
(= dipartimentali) dovrebbero essere
disponibili e accessibili per le persone con
problemi di salute mentale.
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LE INNOVAZIONI DEL 900
È stato scritto che le innovazioni del 900
nel campo della salute mentale sono
state tre (Piccione, 1998):
1. La psicoanalisi freudiana
2. La deistituzionalizzazione manicomiale
3. L’introduzione degli psicofarmaci
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DA FREUD ALLA PSICHIATRIA
SOCIALE
• Il significato ultimo della rivoluzione freudiana è
•
•
•
porre al centro l’antica relazione inter-umana
Il limite della psicoanalisi “ortodossa” è ridurre il
setting alla relazione duale paziente-analista.
La psichiatria interpersonale di Sullivan
introduce la dimensione sociale.
La teoria dei sistemi introduce la terapia
familiare sistemica (terapia multifamiliare e
terapia di rete), ma soprattutto l’analisi dei
sistemi micro e macro sociali (la famiglia e la
comunità)
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LA PSICHIATRIA SOCIALE
• La psichiatria sociale introduce finalmente
sulla scena la “comunità del paziente” e
l’idea della necessità di ricercare
attivamente il paziente
• Da questo punto di vista “la questione delle
competenze” è fuori dell’ottica della
psichiatria sociale (cfr. l’uso delle sostanze,
il ritardo mentale, la disabilità)
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LA COMUNITA’ DEL PAZIENTE
• Per quanto si affermi la necessità del modello
•
•
bio-psico-sociale esso è poco frequentato. La
dimensione “sociale” è relegata ad uno dei
“determinanti” del disturbo psichico
Difficilmente nei trattati di psichiatria attuali
potrete trovare un capitolo dedicato alla
comunità del paziente.
Dobbiamo risalire al American handbook of
psychiatry, edito negli anni 70 da Silvano Arieti,
per trovarvi questa indicazioni con un esplicito
riferimento alla teoria dei sistemi.
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PSICHIATRIA E COMUNITÀ
In psichiatria sociale si
affermano due concetti:
1. La comunità umana come
ecosistema.
2. La salute come bene collettivo
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LA COMUNITÀ COME
ECOSISTEMA
• La comunità umana è un
ecosistema, cioè un sistema
aperto ecologicamente
autocentrato, un insieme
integrato di parti correlate tra
loro con un proprio equilibrio e
una capacità propria di sviluppo.
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L’APPROCCIO PUBBLICO
ALLA SALUTE
• Se la salute è un bene collettivo,
deve essere promosso e
protetto dall’ intervento
pubblico con la costituzione di
una rete di servizi (pubblic
health approach)
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LA COMUNITA’ E LE SUE RETI
Servizi sociosanitari
Rete formale
Medici
Psichiatri
Insegnanti
Sacerdoti
Assistenti
sociali
Gruppi di
Associazioni
Legami di volontariato
sociali
Auto-aiuto
C.A.T.
Psicologi
Rete semiformale
Rete informale
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L’EQUILIBRIO ECOLOGICO
DELLA COMUNITÀ
• I rapporti reciproci tra tali reti possono
•
•
rappresentare l’equilibrio ecologico del
sistema “comunità”
I teorici del lavoro di rete consigliano “un
sempre maggior coordinamento e utilizzo
integrato tra i due sistemi” (Maguire, 1988).
I gruppi AMA sono un potente innesco al
lavoro di rete integrato
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LA SALUTE MENTALE DI
COMUNITÀ
• È l’insieme degli interventi promozione e
protezione della salute mentale di una
specifica comunità
• Quindi sono interventi che stanno
prevalentemente in una cornice di natura
preventiva
• Essa è centrata su servizi pluri-professionali
che si riferiscono ad una specifica comunità
con cui hanno una specifica relazione con un
mandato preventivo
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LA RELAZIONE DI COMUNITÀ I
• Lo spazio definito come “relazione di
•
•
comunità” si configura come la relazione tra il
sistema “servizio” e il sistema “comunità”.
Il primo può essere inteso come “sistema di
gruppi” pluridisciplinari (equipe).
Il secondo può essere inteso come “sistema di
gruppi sociali di appartenenza” in primo luogo
le famiglie
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LA RELAZIONE DI COMUNITÀ II
Secondo i principi del lavoro di rete ci
deve essere:
• Il coordinamento e la cooperazione degli
operatori (lavoro di equipe)
• Il coordinamento e la cooperazione con
le famiglie e i gruppi di appartenenza
• I due sistemi così coordinati devono
cooperare tra loro (Consulta del DSM ?)
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LA RELAZIONE DI COMUNITÀ
III
La relazione di comunità implica due
conseguenze:
• Il funzionamento degli operatori come
gruppo multidisciplinare
• La continuità terapeutica, cioè la
continuità della relazione con i singoli, le
famiglie e i gruppi sociali.
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Il modello toscano: la rete
RETE SOC. INFORMALE
RETE SOC. FORMALE
Op. sociali
EQUIPE
Modificata da Sirianni,
3.5.2005
C D
APP. AS.
SPDC
S R
Continuità terapeutica (rete dei presidi)
Op. sanitari
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SOTTOVALUTAZIONE
DELLA DISABILITÀ
• Nell’esperienza italiana (superamento delle
istituzioni totali e integrazione della
diversità) il problema della disabilità è stato
sottovalutato 2 volte
1. Quando si è teso a negare che i disturbi
psichici producessero disabilità (dibattito
sulla cronicità)
2. Quando si è teso a rifiutare la competenza
sulla disabilità, in particolare sul ritardo
mentale
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DISABILITÀ / HANDICAP
• È come se si fosse affrontato solo il
tema dell’handicap come svantaggio
sociale (difficoltà di inclusione)
• Si è tralasciato il tema della disabilità
come limitazione funzionale delle abilità
della persona, anche in conseguenza del
disturbo psichico cronico
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LA LEGGE SULLA DISABILITÀ
• La legge regionale n. 66/2008 contiene
due rilevanti novità:
1. Istituisce il fondo specifico per la Non
Autosufficienza
2. Applica al settore nella NA il modello
della “presa in carico multidisciplinare”,
che i servizi di salute mentale
conoscono bene, in base al Chronic Care
Model
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IL CCM E LA PIRAMIDE DI
KAISER
P.A.P.
ALTISSIMO
RISCHIO
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PERCHÉ OCCUPARSI DI
DISABILITÀ ?
• Non solo per entrare nella questione della
gestione del fondo, ma per uscire dalla
attuale relativa separatezza dei servizi di
salute mentale
• Ma soprattutto per entrare nel merito del
modello operativo (UVM e PAP)
• Far parte della valutazione
• Utilizzare lo strumento del Piano
Assistenziale Personalizzato
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