Lezioni di SdF_ Sanita

Lezioni di Scienza delle Finanze
Sanità
La spesa sanitaria in Italia
• Nel 2002 sp. Sanit. = 6,5 % del PIL
• Nel 2008 sp. Sanit. = 6,8% del PIL
• Raddoppio rispetto al 1960 (3,1% del PIL) ma nel
1985 già raggiunto il 6,5% del PIL
• Riduzione negli anni novanta5,6% PIL nel 1998 (ma
aumenta la spesa sanitaria privata: 1/5 della spesa
totale nel 1990 – ¼ del totale nel 2002
• Dopo il 2000 riprende la crescita, riportando la s.s ai
livelli precedenti
La spesa sanitaria in Italia è più bassa
rispetto a diversi Paesi
Crescita della spesa sanitaria
• La crescita della spesa sanitaria è un dato comune ai
maggiori Paesi industrializzati (tassi annui anche pari
al 10%!)
• Cause fisiologiche: invecchiamento popolazione,
incremento speranza di vita
• Cause economiche: prezzi delle prestazioni,
progresso tecnico (interventi tecnologici sofisticati)
inefficienze nella produzione di servizi, maggior
domanda di qualità della vita da parte dei
consumatori, sostituzione di interventi familiari.
Caso italiano
• Il servizio sanitario è nazionale ma le Regioni dispongono di
una nuova autonomia finanziariasperequazione
nell’allocazione delle risorse fra Regioni
• Squilibrio finanziarioregioni in deficit finanziate ex-post dai
trasferimenti statali
• Federalismo sanitarioin futuro soppressione dei
trasferimenti statali spesa coperta da fonti autonome di
finanziamento (IRAP, tassa di circolazione…)
• Problemi di equità: saranno assicurati i livelli essenziali di
prestazione ovunque? Disparità nella qualità dei servizi
• Eccessivi costi ospedalieri e farmaceutici MB < MC
Confronto fra sistemi sanitari: il SSN
• SSN: garantisce la minor spesa (Italia e UK)
• 1) copre l’intera popolazione
• 2)eroga gratuitamente (o quasi) vasta gamma di
servizi sanitari
• 3) Governo centrale e enti locali responsabili per
finanziamento e coordinamento strutture
• 4)servizi forniti da ospedali pubblici, singoli medici e
centri privati finanziati dallo Stato
• 5) coesiste un sistema privato con prestazioni pagate
dai Cittadini
Confronto fra sistemi sanitari: sistema con
assicurazione sociale (Francia-Germania)
• Stato rimborsa i cittadini che pagano le prestazioni e
offre direttamente alcuni servizi
• Sistema fondato su fondi di assicurazione sanitaria
finanziati dallo stato
• Sistema esteso a tutti i lavoratori e ai loro familiari
• Parte della popolazione non gode di copertura
assicurativa
• Servizi offerti sia da strutture pubbliche che private
• Prezzi regolati da accordi governo-fondi assicurativiass.mediche
Confronto fra sistemi sanitari: sistema
con assicurazioni private (USA)
• Finanziamento da parte di assicurazioni private
• Servizi forniti da strutture pubbliche e private
• Prezzi spesso regolati da accordi governoassicurazioni –ass.mediche
• Programmi pubblici di assistenza Medicare e
Medicaid per anziani e indivdui in condizioni di
povertà
• I dati mostrano una spesa eccessiva per questo tipo
di sistemi
Il sistema sanitario USA
• Il settore pubblico svolge comunque un ruolo anche nel
sistema USA: le assicurazioni private sono sussidiate dal
sistema tributario (mediante detrazioni fiscali)
• Ampliato il ruolo dei programmi di assistenza pubblica (dopo
Riforma Obama)
• Due tipi di assicurazione privata:
• 1)Fee for service: i medici ricevono un rimborso a prestazione
erogata. Spesso ci sono franchigiecompartecipazione al
rischio da parte dell’assicurato
• 2) HMO (Health Mintenance organization) ciascun assicurato
riceve completa assistenza con quota iscrizione annuale
deve rivolgersi ai medici delle HMO
Il sistema sanitario USA
• Le HMO sono molto diffuse perché hanno contenuto
i costi della sanitàessendo responsabili per tutta
l’assistenza sanitaria sono incentivate a produrre
“salute” nel modo piu’ efficiente, cioè a non
incentivare la crescita delle prestazioni ciò accade
nel sistema fee for service
• In tale sistema il reddito dei medici cresce con le
prestazioni e anche i pazienti, essendo assicurati, non
sono incentivati a contenerle
• Ciò non accade con le HMO, ma la crescita della
concorrenza fra le HMO rischia di ridurre la qualità
Il sistema sanitario USA
• Critiche al sistema USA: progressiva riduzione della
copertura assicurativa: nel 1987 solo 1 individuo su 8
non era assicurato, nel 2002 non lo era 1 su 6
• Non hanno copertura ii lavoratori a basso reddito, i
lavoratori senza contratto regolare, i lavoratori
autonomivengono comunque assistiti dagli
ospedali pubblici ma penalizzati nella priorità del
trattamentoricevono le cure in ritardo e ciò
contribuisce ad aumentare i costi dell’assistenza
(traslati sui soggetti paganti)
Sistema sanitario italiano
• Il SSN istituito nel 1978 per estendere l’assistenza a
tutta la popolazione
• Con il SSN tutti gli utenti hanno diritto a prestazioni
gratuite finanziate dalla fiscalità generale
• Livelli di spesa sanitaria pro-capite + o – omognei fra
Regioni garantivano una certa perequazione
territoriale: finanziamento fissato dal Gov. (Fondo
Sanitario Nazionale) e suddiviso fra
Regionidecidevano i servizi offerti USL gestivano
le risorse con le proprie strutture (ospedali inclusi)
Sistema sanitario italiano
• Successo del SSN nell’estendere la copertura
sanitaria a tutta la popolazione
• Problemi nella gestione delle risorse e nelle
procedure di finanziamento
• Gestione: influenza dei politici, assenza di incentivi
economici a garanzia del rapporto esclusivo dei
medici con il sistema sanitario pubblico, finanziam.
basato non sulle prestazioni erogate ma sui costi
sostenuti
Sistema sanitario italiano
• Procedure di finanziamento: separazione fra
finanziamento (centrale) e decisione di spesa
(locale)distorsioni:
• il Gov. sottofinanziava il FSN
• Le Regioni – in assenza di responsabilità finanziariaeccedevano nelle spese con
l’indebitamentosapevano che i deficit sarebbero
stati ripianati dal Gov. Centrale
• Riforme anni ‘90 nell’ambito del risanamento della
finanza pubblica (contenimento dei deficit sanitari)
Offerta di servizi sanitari (dopo le
riforme)
• Riforma: aumenta l’autonomia regionalescelgono il
modello di erogazione dei propri servizi: diverso mix
pubblico-privato
• Emilia Romagna /Toscana: centralità delle strutture
pubbliche
• Lombardia: gli utenti scelgono liberamente se
rivolgersi a strutture pubbliche o private (accreditate)
• Stato centrale: finanzia ancora in parte i servizi e
definisce i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
garantiti da tutte le Regioni
Offerta di servizi sanitari (dopo le
riforme)
• Le Regioni organizzano il servizio attraverso le ASL
(sostituito le USL):
• fornitura diretta di servizi
• Acquisto dei servizi presso strutture pubbliche e
privatemodello inglese: separazione fra fornitura
ed acquisto dei servizistimolare la concorrenza fra
erogatori a fini di efficienza
• Per limitare il rischio di riduzione della qualità dei
servizi le strutture (pubbliche e private) devono
accreditarsi presso ASL
Offerta di servizi sanitari (dopo le
riforme)
• Rimborso basato su tariffe (non più sui costi riportati)
diverse per prestazione
• Tariffe basate su ROD (raggruppamenti Omognei
diagnostici) o DRG: per ogni caso l’ospedale riceve da
ASL una tariffa calcolata sui costi medi attesi
(sostenuti con tecnologie mediche standard)
• Sistema utile per il contenimento dei costi (differenze
fra costi effettivi e costi standard a carico ospedale)
MA vi sono rischi
Rischi dei DRG
• Rischi di cream-skimming: gli ospedali trattano solo
le patologie più remunerate (ai privati i casi più
redditizi al pubblico gli altri)
• Dimissioni premature dei pazienti
• Ricoveri ripetuti per la stessa patologia per
aumentare i ricavi
• Attribuire al paziente una diagnosi più redditizia al
solo scopo di aumentare i ricavi
• Modificare la procedura medica (più parti cesarei che
parti naturali)
Offerta di servizi sanitari (dopo le
riforme)
• Medici di base remunerati in parte con quota capitaria (per
paziente, ma quota più elevata per bambini/anziani) in parte
con meccanismi incentivanti
• Ticket sanitari: compartecipazione al costo dei farmaci e delle
prestazioni non ha fini di aumento delle entrate ma di limitare
la domanda di farmaci e servizi (il fenomeno del terzo pagante
induce moral hazard)
• Sono un meccanismo efficiente ma con problemi distributivi
• Sono impopolari ma quando sono stati aboliti la spesa
farmaceutica è notevolmente cresciuta
Finanziamento dei servizi sanitari
d.lgs 56/2000
• FSN abolito (almeno formalmente)
• Sostituito da aumento addizionale regionale IRPEF +
compartecipazione gettito IVA
• Ripartizione compartecipazione gettito IVA favorisce Regioni
con meno entrate proprie (IRAP, addizionale IRPEF, accisa
benzina) ripartizione in base a vari parametri:
popolazione/capacità fiscale/bisogni sanitari…)
• Mix variegato del finanziamento: Lombardia finanzia con il
70% di entrate proprie – Calabria-Basilicata: 8-10% di entrate
proprie
Spese fiscali
• Altra forma di finanziamento alla sanità deriva dal
sistema tributario
• Gran parte delle spese sanitarie possono essere
dedotte dai contribuenti dal reddito imponibile IRPEf
(deduzione fiscale) o dall’imposta IRPEF (detrazione
fiscale) dall’imposta lorda, calcolata in base al
reddito imponibile si sottrae il 19% delle spese
sanitarie (con franchigia di circa 250 euro)
• Ragione: le spese mediche – involontarie – riducono
la capacità contributiva
Spese fiscali
• Le riduzioni di gettito fiscale conseguenti a queste detrazioni sono note
come spese fiscali (tax expenditure)
• Effetto: riducono il prezzo dei servizi sanitari e incoraggiano quindi la
crescita della spesa
• Fenomeno particolarmente rilevante negli USA dove le imprese possono
dedurre le spese per l’assicurazione ai propri dipendenti
• Equità: nella forma di deduzioni dal reddito favoriscono i contribuenti più
ricchi, con aliqu.ota marginale maggiore
• Ex con deduzione : contribuente soggetto ad aliquota marg. del 45%, con
1000 euro di spesa sanitaria sopporta solo 550, potrà dedurre 1000 dal
suo reddito e quindi risparmierà 450 di imposta
• Nel caso di spese detratte dall’imposta lorda l’effetto redistributivo è più
favorevole alle classi meno abbienti: con 1000 euro di spese tutti
detraggono il 19% beneficio maggiore per chi paga imposte basse.
Motivazioni dell’intervento pubblico nel settore
sanitario
• Fallimenti del mercato: concorrenza
imperfetta, informazione imperfetta,
esternalità
• Disuguaglianze nella distribuzione del reddito:
anche con un mercato efficiente ci possono
essere individui privi di copertura sanitaria e
individui troppo poveri per acquistare i servizi
o le assicurazioni sanitarie
Carenze del mercato
• La ricerca medica è un bene pubblico puro
• La ricerca privata potrebbe impegnarsi solo su alcuni
farmaci o su alcune patologie
• Esternalità negative legate ad alcune
malattietipicamente quelle
contagiosevaccinazioni
• La deducibilita/detraibilità delle spese mediche ai fini
dell’imposta sul reddito perché riducono la
capacità contributiva
Mercati concorrenziali e Mercati
sanitari
• Tanti produttori
• Imprese che
massimizzano il profitto
• Prodotto omogeneo
• Informazione perfetta
dei consumatori
• Pagamento diretto dei
consumatori
• Numero limitato di
ospedali
• Obiettivi diversi dalla
massimizzazione del
profitto
• Prodotti eterogenei
• Informazione carente
dei consumatori
• I pazienti coprono solo
una frazione di costo
Carenze dei mercati sanitari
• Informazione imperfetta: il paziente deve passare
att/so l’informazione e le conoscenze del
merdicoaffidabilità di medici e farmaci garantiti da:
autorizzazione svolgimento professione medica –
regolamentazione dei farmaci somministrati ai
pazienti.
• Servizi sanitari sono credence goodsnon hanno
effetto le vendite ripetute sulla garanzia di qualità del
servizio
Carenze dei mercati sanitari
• Limiti alla concorrenza: la carenza di informazione riduce
l’opportunità di comparare i servizi sanitari e di conseguenza
limita il grado di concorrenza.
• Se un medico pratica prezzi più bassi i pazienti potrebbero
dedurne che la domanda dei suoi servizi è scarsa il minor
prezzo potrebbe esser interpretato come segnale di minor
qualità
• Il fatto che i medici si consultino continuamente tra loro ed
esercitino nelle stesse strutture ospedaliere può favorire la
collusione (ricorda A. Smith)
• Il numero di ospedali è limitatominor concorrenza (il
paziente non ha il tempo di scegliere o delega il medico)
Carenze dei mercati sanitari
• Terzo pagante: il sistema sanitario pubblico o le
assicurazioni private isolano il paziente da
considerazioni di costo le scelte non possono
dipendere dal confronto benefici-costi.
• Ulteriore limite alla concorrenza: il consumatore non
è incentivato a trovare servizi meno onerosi poiché
paga solo una piccola parte del costo oppure non
paga nullaCarenze dei mercati sanitari
Carenze dei mercati sanitari
• In caso di ospedali pubblici o strutture non-profit manca
l’incentivo del profittoquindi non si minimizzano i costi
• Gli ospedali hanno altri fini: massimizzare la qualità delle
prestazioni o altro
• In passato le spese ospedaliere sono state rimborsate dallo
Stato o dalle assicurazioni in base ai costi
• Nel caso di cliniche private a scopo di lucro il fine di
massimizzazione del profitto può accompagnarsia lla
riduzione della qualità (specie se difficile da valutare)
• I problemi diincentivo degli ospedali pubblici e privati sono
problemi informativi i consumatori informati incentivano a
fornire servizi di qualità in modo efficiente.
Assicurazioni sanitarie
• Gli individui si assicurano perché sono avversi al
rischiopreferiscono pagare un premio annuo
piuttosto che sopportare i costi dell’incertezza se
assicurati possono contemporaneamente
fronteggiare spese elevate e redditi bassi
• Problemi dei mercati assicurativi: 1) Alcuni individui
si assicurano troppo con costi troppo elevati per il
sistema sanitario 2) Molti individui non possono
assicurarsi se non a costi elevati 3) Costi di
transazione eccessivi
Assicurazioni e costo dei servizi
sanitari
• Gli individui completamente assicurati sono meno
inclini alla prevenzione e non considerano i costi e i
benefici di cure più costose che non devono pagare
di tasca propriaun farmaco costoso può avere un
beneficio incrementale piccolo rispetto ad uno meno
costosose l’individuo non paga la differenza
sceglierà il più costoso
• La curva di domanda è negativamente inclinatase
diminuisce il prezzo pagato, il paziente incrementa
l’utilizzo del servizio.
L’assicurazione riduce il costo al 20% e aumenta la quantità consumata da Q°
a Q’. Per la spesa aggiuntiva (Q’-Q°) i costi marginali (Prezzo di mercato P)
eccedono i benefici marginali (disponibilità a pagare) pari solo al 20% dei costi
marginali. Perdita secca ABC per eccesso di consumo
Azzardo Morale
• L’effetto per cui una copertura assicurativa completa
induce un eccesso di spesa sanitaria è noto come
moral hazard.
• Problema di incentivila copertura completa
elimina il rischio sanitario ma riduce il controllo sulle
spese mediche compartecipazione alla spesa
(ticket) incentiva a contenere i consumi sanitari
Selezione Avversa
• La compagnia non conosce la probabilità di
ammalarsi di ogni singolo assicurato
• Al crescere del premio i soggetti con minor
probabilità o non si assicurano o acquistano solo
coperture per i rischi più gravi (copertura incompleta
dei sistemi sanitari)effetto di selezione avversa: si
assicurano solo i casi peggiorimaggiori
risarcimenti aumenta il costo medio per polizza
Selezione Avversa
• La reazione delle compagnie ha effetti avversi sull’efficacia in
termini di copertura assicurativa assicurare solo i casi
migliori con pratiche di cream skimming
• Non vengono assicurate le malattie contratte prima di
sottoscrivere la polizza/ non si stipulano polizze con coloro
che hanno avuto gravi problemi di salute/ tetti alla copertura
delle spese mediche/privilegiare i gruppi sociali meno
rischiosi
• I sistemi sanitari privati basati su mercati assicurativi
forniscono coperture sanitarie incompletei casi peggiori
vengono scaricati sul settore pubblico (medicare, medicaid
negli USA)