TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?

TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
mito o realtà?
DEFINIZIONE

Per MALATTIA METAFOCALE si intende una
malattia
apparentemente
autonoma,
primitivamente
determinata
e
successivamente mantenuta, attraverso un
meccanismo
cronico,
continuo
o
intermittente, non di tipo tossico o settico, da
un focolaio di infezione subdola, variamente
distribuito nell’organismo e che esplica a
distanza la sua azione morbigena
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mito o realtà?
DEFINIZIONE
focolaio di infezione o “focus” ha
sede più frequentemente tonsillare ma
anche dentaria o naso-sinusale e può
determinare
e
successivamente
mantenere quadri morbosi di tipo
essudativo
a
carico
di
organi
variamente distribuiti nell’organismo
umano (organi bersaglio).
 Tale
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Lo streptococco β -emolitico
di gruppo A
(GAS)
è l’agente patogeno più spesso
correlato con l’infezione
focale,
in quanto è stato più
frequentemente isolato nelle
tonsilliti croniche seguite da
manifestazioni metafocali .
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Lo streptococco β-emolitico di gruppo A (GAS) è
esclusivamente un patogeno umano.
Nelle scuole la prevalenza di GAS= 5-40%.
La trasmissione avviene attraverso le goccioline di
saliva, o tramite contatto diretto con pelle infetta.
E’ dubbia la trasmissione dai soggetti ritenuti
portatori sani.
.
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Non tutte le infezioni correlate
allo streptococco β -emolitico
di gruppo A (GAS) si tramutano
in malattia metafocale;
è necessario che vi sia una
predisposizione del soggetto .
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 Quali
sono le principali malattie ritenute
metafocali?
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




-la malattia reumatica (composta da tre quadri
clinici principali, isolati o variamente associati: il
reumatismo articolare acuto, la cardite
reumatica, il reumatismo coreico);
- la glomerulonefrite acuta post-streptococcica;
-l’ eritema nodoso;
-il reumatismo post-anginoso o reumatismo
articolare sub-acuto ;
-l’uveite, l’iridociclite, la coroidite , la cheratite, la
cellulite orbitaria e la neurite ottica.
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La malattia reumatica è tipica della terza
infanzia, è meno frequente nella seconda
infanzia, ed è molto rara nei primi anni di
vita (rara nei < 4 anni e >18 anni).
E’ più frequente nei Paesi in via di sviluppo
(100-200/100.000)
che nei paesi industrializzati
(0.5/100.000, con incidenza in ulteriore
diminuzione).
La frequenza diminuisce per merito delle
antibioticoterapie largamente prescritte
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DIAGNOSI DI MALATTIA REUMATICA
CRITERI DI JONES
MAGGIORI
MINORI
Per fare diagnosi di malattia reumatica serve la presenza di almeno:
un criterio maggiore e due minori
due criteri maggiori
associati all’evidenza di una infezione streptococcica pregressa
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DIAGNOSI DI MALATTIA REUMATICA
CRITERI MAGGIORI DI JONES

CARDITE

POLIARTRITE manifestazione più frequente, si presenta acutamente,

ERITEMA MARGINATO manifestazione rara, maculopapulosa, -

NODULI SOTTOCUTANEI

COREA può insorgere tardivamente , anche dopo mesi dall’infezione
infrequente come prima manifestazione ( presente nel
40% dei casi)– è una pancardite tachicardia, aritmie, versamento
pericardico
è migrante e asimmetrica. L’articolazione è tumefatta, arrossata e dolente
macchie più arrossate verso l’esterno che vanno schiarendosi al centro
di Meynet, molto rari , di 1-2 cm di
diametro non dolenti a livello delle superfici estensorie di gomiti e ginocchia
streptococcica (l’infezione può pure non essere evidente); è l’unica
manifestazione che permette da sola di fare diagnosi di malattia reumatica
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DIAGNOSI DI MALATTIA REUMATICA
CRITERI MINORI DI JONES
FEBBRE
AUMENTO DEGLI INDICI DI FLOGOSI
ARTRALGIE
ALTERAZIONI ECG: INTERVALLO PR PROLUNGATO
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TERAPIA DELLA MALATTIA REUMATICA
FANS per l’artrite e la cardite lieve, acido acetilsalicilico 80100mg/Kg/die diviso in 3-4 somministrazioni
CORTISONICI per la cardite grave, prednisone 1-2 mg/Kg/die per
almeno 15 giorni
PROFILASSI PRIMARIA diaminocillina 600.000/1.200.000 ui
secondo il peso ogni 21 giorni
TERAPIA DELLA INFEZIONE PRIMARIA amoxicillina 50 mg/Kg/die
per dieci giorni
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GLOMERULONEFRITE ACUTA
POST-STREPTOCOCCICA (GNA)
E’ causata solo da alcuni ceppi nefritogeni di streptococco.
Colpisce prevalentemente bambini fra i 2 e i 10 anni.
I disturbi insorgono 10 giorni dopo una infezione faringea
streptococcicca acuta.
Si presentano dolori lombari, nausea, febbricola, edemi
delle palpebre, edemi lombari, e degli arti inferiori.
La diminuzione di filtrazione glomerulare causa oliguria e
ipertensione arteriosa moderata.
Gli edemi e l’ematuria evocano la diagnosi.
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GLOMERULONEFRITE ACUTA
POST-STREPTOCOCCICA (GNA)
La diagnosi differenziale con altre forme di
insufficienza renale nel bambino è istologica
La prognosi in genere è buona e la maggior parte
dei casi guariscono spontaneamente.
La terapia è sintomatica con diuretici dell’ansa e
antibiotica
finalizzata
a
controllare
la
disseminazione dei ceppi nefritogeni.
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DA QUANTO FINORA ESPOSTO SI DEDUCE
L’IMPORTANZA DI UNA CORRETTA DIAGNOSI E DI UN
CORRETTO TRATTAMENTO DELLA TONSILLITE ACUTA,
UTILE A PREVENIRE LA MALATTIA METAFOCALE.
LA DIAGNOSI DI INFEZIONE ACUTA E’ SEMPLICE:




Odinofagia,
Febbre >38-38.5°,
Linfoadenopatie cervicali
Essudato tonsillare
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IL PROBLEMA CLINICO PRINCIPALE DELLA TONSILLITE
ACUTA E’ DISTINGUERE SE L’INFEZIONE E’ CAUSATA
DA BATTERI O DA VIRUS.
Batteri
Virus
Comuni
5
Adenovirus 1, 2, 3 ,
Meno comuni Enterovirus,
EBV, Herpes Simplex,
Influenza e parainfluenza,
RSV
Infrequenti Coronavirs,
Rhinovirus
Comuni Streptococcus pyogenes
Meno comuni Arcacnobacterium
Hemolyticum, Chlamydia pneumoniae,
Streptococchi gruppo Ce G,
Mycoplasma pneumoniae
Insoliti Neisserie
Non causative Calmydia Trachomatis
Haemophilus Influenzae
Moraxella catarralis,
Staphylococcous Aureus
Streptococcus pneumoniae
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LA TAPPA DIAGNOSTICA FONDAMENTALE
E’ IL TAMPONE FARINGEO, sottolineando che:
LA COLTURA POSITIVA E’ IMPORTANTE NELLA DIAGNOSI DI
INFEZIONE STREPTOCOCCICA SOLAMENTE SE E’ CORRELATA
TEMPORALMENTE ALL’INIZIO DELLA MALATTIA CLINICA
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IL TAMPONE FARINGEO ESEGUITO CON
TEST RAPIDO per GAS (TDR)


Notevole specificità
Scarsa sensibilità
se negativo dovrebbe essere eseguito un tampone classico
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TONSILLITE CRONICA
La particolare anatomia tonsillare
consente con facilità la ritenzione di
materiale nel fondo delle cripte e giustifica
la possibilità della cronicizzazione della
infezione batterica e della focalità
tonsillare.
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
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La DIAGNOSI DI TONSILLITE CRONICA è
complessa, partendo da due dati di fatto:
non c’è un vero consenso sulla definizione
 mancano indici patognomonici di
cronicizzazione della flogosi

TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
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Elementi diagnostici a favore della
diagnosi di cronicizzazione possono
derivare:
 dall’anamnesi;
 dagli esami di laboratorio;
 dall’esame obbiettivo.
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L’ anamnesi può considerare:

l’età del paziente: nel bambino molto piccolo, le forme
streptococciche sono più rare, e con esse le
manifestazioni metafocali;

la frequenza delle tonsilliti e la sua variazione nel
tempo.
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
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Indici aspecifici di flogosi
(Ves, Alfa 2 globulinemia, leucociti, PCR):
qualora positivo anche uno solo di essi può
avere un valore probativo accettabile nel
determinare la diagnosi di tonsillite
cronica, ma solo qualora coesistano
riscontri anamnestico–clinici di flogosi
cronica.
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Indici specifici di infezione streptococcica
La elevazione del TAS, titolazione degli anticorpi
antistreptolisina O (esotossina proteica), non è un indice
completamente attendibile, perché:
 circa il 20% dei ceppi di GAS non sono buoni produttori
di esotossina proteica;
 l’indice non è elevato esclusivamente in caso di
reazione immunitaria contro la streptococco beta
emolitico di gruppo A, ma anche contro streptococchi
beta emolitici di gruppo C e di gruppo G;
 -sono descritte cause non streptococciche di aumento
del TAS (es. epatopatie, nefrosi, ipercolesterolemia, tbc).
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Il tampone faringo-tonsillare
se non viene eseguito durante una fase di
riacutizzazione, prima dell’inizio della terapia
antibiotica, non sempre è positivo.
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
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LA OBBIETTIVITA’ FARINGOTONSILLARE

L’aspetto obbiettivo della tonsilla nel periodo
intercritico è alquanto aspecifico.
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La malattia reumatica
IV FASI (Prof. Martino , 2004)
1 Infezione streptococcica
2 Sensibilizzazione allo streptococco
3 Sensibilizzazione del soggetto + disreattività
del soggetto
4 Cronicizzazione della malattia
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
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Gli streptococchi di gruppo A producono numerose
ESOTOSSINE fra cui le più importanti sono :
-la streptolisina O di natura proteica, molto tossica che
determina la formazione degli anticorpi antistreptolisinici,
-la streptolisina S, la più tossica delle sostanze prodotte ma
priva di potere antigenico
-la tossina eritrogenica, direttamente patogena, che
provoca la scarlattina
-le esotossine pirogene prodotte da ceppi in grado di
provocare la sindrome da shock tossico streptococcico.
Il 15-20% degli streptococchi di gruppo A sono sprovvisti di
secrezione di streptolisina O.
MORENO MARANI , 2006
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
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Infezione Acuta Streptococcica:
-FARINGOTONSILLITE STREPTOCOCCICA (mal di
gola, febbre, iperemia faringea, essudato tonsillare
purulento, sintomi aspecifici, adenopatie)
-SCARLATTINA (eruzione cutanea su addome, reg. laterale
del torace, pieghe cutanee; lingua a fragola; dopo la
remissione della febbre lo strato superficiale cutaneo si
desquama)
-PIODERMA STREPTOCOCCICO (IMPETIGINE)
-SINDROME DA SHOCK TOSSICO
STREPTOCOCCICO(ceppi che producono esotossine
pirogene)
MORENO MARANI , 2006
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
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I CONTATTI DEI PAZIENTI CON INFEZIONE DEBBONO ESEGUIRE
UN TEST RAPIDO O CULTURE FARINGEE SOLAMENTE IN
PRESENZA DI UNA SINTOMATOLOGIA CLINICA.
(i portatori cronici “sani” non debbono di solito essere identificati o
sottoposti a trattamenti antibiotici)
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LA DIAGNOSI DI
TONSILLITE ACUTA RICORRENTE
E’ NUMERICA
 Sette episodi in un anno
 Cinque o più episodi in 2 anni
 Tre o più episodi in 3 anni
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
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
la PCR è raramente positiva nel periodo intercritico
mentre è importante nella malattia metafocale
conclamata quando diventa utile per monitorarne
l’andamento nel tempo;

Il riscontro di una neutrofilia fa sospettare la eziologia
batterica; l’origine della tonsillite cronica è più
probabilmente streptococcica se i neutrofili >13.000.
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE:
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Gli streptococchi sono cocchi Gram+, sferici od
ovoidali, con diametro di circa 1 micron,
asporigeni e immobili, anaerobi o anaerobi
facoltativi. Vengono divisi in alfa-emolitico, betaemolitico ed anemolitico. Sierologicamente sono
stati distinti 13 gruppi, indicati con le lettere dalla A
alla O, in base al’antigene C specifico.
Gli streptococchi β emolitici di gruppo A sono i più
importanti per la patologia poiché determinano la
maggior parte delle infezioni streptococciche
umane: faringotonsilliti, otiti medie purulente,
polmoniti, e broncopolmoniti, meningiti, sepsi,
endocarditi, scarlattina, erisipela cutanea.