Tumori della VBP - Chaos Scorpion 2.0

Università degli Studi di Catania
Tumori delle vie biliari extraepatiche
Cattedra di Chirurgia Generale
U.O. di Chirurgia Laparoscopica
Policlinico “G. Rodolico “ di Catania
Direttore: Prof. V. Minutolo
Tumori delle vie biliari extraepatiche
L’anatomia dell’albero biliare epatico rispecchia
l’organizzazione morfofunzionale dell’apparato
vascolare del fegato
Tumori delle vie biliari extraepatiche
Tumori delle vie biliari extraepatiche
Tumori delle vie biliari extraepatiche
Tumori delle vie biliari extraepatiche
La vena porta, l’arteria epatica e il dotto
epatico comune all’ilo si dispongono su due
Piani :
 superficiale (dotto epatico comune lateralmente
e l’arteria epatica medialmente )
 profondo ( tronco portale, tra arteria epatica e
dotto biliare )
Tumori delle vie biliari extraepatiche
Il dotto di sinistra confluisce ad angolo acuto
col destro a costituire il
dotto epatico comune
Tumori delle vie biliari extraepatiche
Il ramo destro dell’arteria epatica interseca più
spesso posteriormente il dotto epatico
comune, mentre l’arteria cistica che da essa
origina può incrociarlo anteriormente o
posteriormente
Tumori delle vie biliari extraepatiche
A partire dalla confluenza con il dotto cistico,
il dotto epatico comune prende il nome di
coledoco e decorre per una lunghezza di 5-9
cm fino a sboccare nella faccia posteriore
della II porzione duodenale presso la papilla
di Vater
Tumori delle vie biliari extraepatiche
Il coledoco ed il dotto di Wirsung attraversano
infine lo sfintere di Oddi mantenendosi tra
loro paralleli e distinti, per sboccare al fondo
della papilla di Vater.
Tumori delle vie biliari extraepatiche
 TUMORI BENIGNI
 TUMORI MALIGNI
Tumori delle vie biliari extraepatiche
TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI
 Epiteliali
 Mesenchimali
Tumori delle vie biliari extraepatiche
TUMORI BENIGNI EPITELIALI DELLA COLECISTI
 Adenomi ( tubulari, papillari, misti )
 Papillomi
 Polipi
Tumori delle vie biliari extraepatiche
ADENOMI DELLA COLECISTI
Gli adenomi sono rari e costituiscono un reperto
occasionale in corso di indagini diagnostiche o di
colecistectomia e sono asintomatici
Tumori delle vie biliari extraepatiche
ADENOMI DELLA COLECISTI
 Incidenza dello 0,5% delle colecistectomie
 Sesso femminile
 IV decade
 Sessili o peduncolati
 Unici o multipli
Tumori delle vie biliari extraepatiche
Tumori benigni mesenchimali della colecisti
 Leiomiomi
 Emangiomi
 Linfangiomi
 Fibromiomi
Tumori delle vie biliari extraepatiche
TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI
Colecistectomia semplice
Università degli Studi di Catania
Tumori delle vie biliari extraepatiche
I tumori maligni dell’albero biliare possono
essere inquadrati in due gruppi :
□ carcinoma della colecisti
□ carcinomi della VBP
Università degli Studi di Catania
Carcinoma della colecisti
E’ il tumore più frequente dell’albero biliare ed
è il quinto tumore maligno dell’apparato
digerente in ordine di frequenza
• Rapporto F/M 3-4/1
• 0,5% di decessi per cancro
• Incidenza dello 0,9% rispetto alle altre neoplasie
maligne
• 4% dei tumori del tubo gastroenterico
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Carcinoma della colecisti
Epidemiologia
Ha la massima frequenza nelle seguenti
popolazioni :
□ americani indiani
□ americani messicani
□ europei del nord
□ giapponesi
Carcinoma della colecisti
La prognosi è assai severa, con una
mediana di sopravvivenza non superiore
ai 6 mesi dal momento della diagnosi
Carcinoma della colecisti
Causa 589 decessi all’anno in Italia con
una prevalenza nel sesso femminile
(2,2/1)
Carcinoma della colecisti
Associazione tra :






Carcinoma e calcolosi colecistica (70%)
Carcinoma e fistola colecisto-enterica (15%)
Carcinoma e colecisti a porcellana (12-60%)
Carcinoma ed adenoma (20%)
Carcinoma e dilatazione congenita delle VB
Carcinoma della colecisti e colite ulcerosa
Carcinoma della colecisti
La prevalenza della neoplasia nella popolazione
con colelitiasi è di circa l’1%.
Carcinoma della colecisti
Alta frequenza :
 Americani indiani e messicani
 Europei del nord-est
 Giapponesi
Carcinoma della colecisti
L’incidenza annuale del carcinoma della
colecisti nel sesso femminile è:
 74,9/100.000 portatori di calcoli
Carcinoma della colecisti
Altri fattori di rischio, oltre la razza, sono:
 Nitrosamine
 Bile e suoi componenti ( colesterolo , acido
litocolico )
 Isoniazide e contraccettivi orali
Carcinoma della colecisti





Anatomia patologica microscopica
adenocarcinomi (80%)
carcinomi indifferenziati (7-8%)
neoplasie squamocellulari (3%)
tumori misti o acantomi (rari)
Forme non epiteliali
Carcinoma della colecisti
Anatomia patologica microscopica
 adenocarcinomi
- scirroso
(70%)
- papillifero
(20%)
- mucoide
(10%)
Carcinoma della colecisti
Eventi anatomo-patologici che portano al
carcinoma
Calcolo
Carcinoma
invasivo
Colecistite
Carcinoma
in situ
Iperplasia
Iperplasia
atipica
Carcinoma della colecisti
Anatomia patologica macroscopica
 Ispessimento parietale
 Protrusioni endoluminali
 Infiltrazione del parenchima epatico
Carcinoma della colecisti
STADIAZIONE
Nevin ha proposto una classificazione del
carcinoma della colecisti che tiene conto di :
 Stadio della neoplasia
 Grado di differenziazione cellulare
Carcinoma della colecisti
STADIAZIONE
 Stadio I ( carcinoma intramucoso )
 Stadio II ( invasione muscolare )
 Stadio III ( invasione di tutta la parete )
 Stadio IV ( III + inv. del linfonodo cistico )
 Stadio V ( invas. Fegato od altri organi )
Carcinoma della colecisti
STADIAZIONE
 Grado I ( ben differenziato )
 Grado II ( mediamente differenziato )
 Grado III ( scarsamente differenziato )
Carcinoma della colecisti
TNM
 Tis ( carcinoma in situ )
 T1 ( invasione lamina propria o muscolaris mucosae)
 T2 ( connettivo perimuscolare senza infiltrazione sierosa
o del fegato )
 T3 ( parete + organo vicino e penetrazione nel fegato
meno di 2 cm. )
 T4 (parete + estensione per più di 2 cm al fegato o in due
o più organi vicini )
Carcinoma della colecisti
Diffusione metastatica
□ via linfatica
□ via venosa
□ via neurale
□ intraduttale
□ impianto peritoneale
Carcinoma della colecisti
Infiltrazione di organi adiacenti
□ fegato
□ stomaco
□ duodeno
□ colon
□ omento
Carcinoma della colecisti
Il fegato viene coinvolto precocemente
□ infiltrazione diretta
□ attraverso venule
□ attraverso linfatici
□ attraverso dotti biliari
con metastasi disseminate e multinodulari
Carcinoma della colecisti
Diffusione linfatica
□ linfatici sottosierosi
□ linfonodo cistico
□ linfonodi pericoledocici
□ linfonodi pancreatico-duodenali anteriori
□ linfonodi pancreatico-duodenali posteriori
□ linfonodi dell’arteria epatica comune
□ linfonodi del tronco celiaco
Carcinoma della colecisti
Attraverso il dotto cistico, specie nei casi di
neoplasie papillari, il carcinoma si estende
nella via biliare principale ed assume un
atteggiamento a
diffusione intraduttale multifocale
Carcinoma della colecisti
La prognosi è severa ed il 90% circa dei
pazienti muore entro il primo anno dalla
diagnosi
Carcinoma della colecisti
Sintomatologia
I sintomi iniziali si confondono con quelli della
litiasi di sovente associata al cancro,con queste
diversità:
• Dolori piu’ profondi e continui
• Dispepsia
• Anoressia
• Calo ponderale
• Ittero colestatico (all’esordio da compressione
linfonodale della VB o da infiltrazione T)
Carcinoma della colecisti
Sintomatologia
In fase avanzata vi è un aumento di volume
della colecisti che si presenta come una massa:
•
•
•
•
•
Palpabile
Dura
Bernoccoluta
Indolente
Mobile al respiro
Carcinoma della colecisti
Sintomatologia
• Dolore ( 63,2% )
• Dispepsia e/o nausea ( 39,7% )
• Anoressia (33,6% )
• Ittero (31,6% )
• Calo ponderale ( 29,5% )
• Massa palpabile ( 16,3% )
Mazzeo,1991
Carcinoma della colecisti
Diagnosi
• Ecografia
• TAC
• Colangiografia retrograda
• Ecoendoscopia (A,B,C,D)
Carcinoma della colecisti
Terapia
• Colecistectomia semplice (Diagnosi
occasionale)
• Colecistectomia con resezione epatica a
cuneo e della via biliare e linfoadenectomia
regionale ( diagnosi preoperatoria)
Carcinoma della colecisti
Sopravvivenza
La prognosi è severa ed il 90% dei pazienti muore
entro un anno dalla diagnosi
 25% per i papilliferi ad un anno
 5-10% per indifferenziati e squamosi ad un anno
Carcinoma della colecisti
Sopravvivenza
Dipende dallo stadio del tumore e dal tipo di
intervento:
 85% sopravvive a 5 anni se la neoplasia è limitata
alla mucosa ed alla muscolare dopo
colecistectomia semplice
Carcinoma della colecisti
Sopravvivenza a 5 anni
 T1a (lamina propria)
 T1b ( muscolare)
 Diagnosi occasionale
 Colecistectomia semplice
100%
100%
Carcinoma della colecisti
Sopravvivenza a 5 anni
 T2 (tessuto connettivo perimuscolare senza
estensione alla sierosa o al fegato) 70-90%
 Diagnosi preoperatoria
 Colecistectomia estesa con resezione della via
biliare + linfoadenectomia regionale
 Linfonodi indenni ( stadio II )
Carcinoma della colecisti
Sopravvivenza a 5 anni
 T2 (tessuto connettivo perimuscolare senza
estensione alla sierosa o al fegato) 27%
 Linfonodi positivi ( T2N1M0 = stadio III e
T2 N2M0 = stadio IV )
Carcinoma della colecisti
Sopravvivenza a 5 anni
 T3
 T4
0-14%
0-14%
Carcinoma della colecisti
Terapie alternative e tecniche integrate
 Chemioterapia endoperitoneale
 Chemioterapia sistemica
 Radioterapia
Carcinoma delle VB extraepatiche
I carcinomi della VBP sono :
□ rari
□ con scarsa tendenza alla diffusione metastatica
rapida
□ con rapporto M/F uguale a 1
□ più frequenti nella VI-VII decade
Tumori della VBP
 Benigni
 Maligni
Tumori della VBP
BENIGNI
 Adenoma o papilloma adenomatoso
 Mioblastoma a cellule granulari
 Tumore ad origine neurale
 Leiomioma
Tumori della VBP
BENIGNI
 Rari
 Sesso maschile
 Sindrome itterica
 Episodi di angiocolite
 Secrezione di muco
 Tendenza alla recidiva
Tumori della VBP
BENIGNI
 Colangio-RM
 TAC
 Ecografia
 ERCP
Tumori della VBP
CARCINOMI
 Sono rari ( 0,5% di tutti i tumori )
 Incidenza ( 2% di tutte le patologie biliari )
 Scarsa tendenza alla diffusione metastatica
rapida
 Rapporto M/F = 1
 VI –VII decade
Tumori della VBP
CARCINOMI
L’incidenza di questi tumori varia sia per
nazioni che per etnie
Tumori della VBP
4-2,5 x 100.000
0,1-0,3 x 100.000


ISRAELE
 GIAPPONE
 BRASILE
 COLOMBIA
 GERMANIA
 ITALIA
RODESIA
 NUOVA ZELANDA
 INDIA
 CALIFORNIA
2 x 100.000
Tumori della VBP
CARCINOMI
Per quanto riguarda le etnie negli Stati Uniti le
incidenze maggiori sono a carico di:
 Indiani
 Cinesi d’America
 Giapponesi d’America
Tumori della VBP
CARCINOMI
Fattori di rischio
Anomalie congenite
Dieta americana
Sostanze chimiche
Cibi affumicati
Parassitosi
Flogosi croniche
Calcolosi VB
Rettocolite ulcerosa
Tumori della VBP
CARCINOMI
Fattori di rischio
 Colite ulcerosa
 Colangite sclerosante
 Infezione da clonorchis sinensis
 Cisti coledociche
 Malattia di Caroli
Tumori della VBP
CARCINOMI
Fattori di rischio
Nei soggetti con RCU il rischio di sviluppare
un cancro della via biliare è 10 volte
maggiore rispetto alla popolazione indenne
Tumori della VBP
CARCINOMI
ANATOMIA PATOLOGICA
La classificazione di queste neoplasie verte su due
aspetti :
 MORFO-STRUTTURALE
 TOPOGRAFICO
Tumori della VBP
CARCINOMI
ANATOMIA PATOLOGICA
L’aspetto topografico è di estrema importanza
poiché, secondo la sede, è diversa la storia naturale
e la programmazione terapeutica
Tumori della VBP
CARCINOMI
ANATOMIA PATOLOGICA
 TRATTO PROSSIMALE
 TRATTO INTERMEDIO
 TRATTO DISTALE
Tumori della VBP
CARCINOMI
 Ilari ( 70% )
 Tratto medio della VBP ( 10% )
 Tratto distale della VBP ( 20% )
 Esclusione dei tumori ampollari
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Carcinoma delle VB extraepatiche
I tumori del III medio e distale devono essere
trattati con una DCP, le neoplasie ilari pongono
molteplici problemi chirurgici sulla base della
loro localizzazione ed estensione
Tumori della VBP
CARCINOMI
Anatomia patologica
 Nodulare ( ilare – Klatskin )
 Papillare ( III medio ed inferiore )
 Diffuso
Tumori della VBP
CARCINOMI
La classificazione più diffusa proposta per
inquadrare i tumori ilari è quella di
Bismuth-Corlette
Tumori della VBP
CARCINOMI
La classificazione di Gazzaniga tiene conto
dell’invasione vascolare
Tumori della VBP
TUMORI DI KLATSKIN
TIPO I
Confluenza pervia
TIPO II
Confluenza ostruita
TIPO III a/b
Estensione dell’ostruzione alle
confluenze secondarie di un
emifegato o di entrambi
Impegno dei due confluenti
TIPO IV a/b
Tumori della VBP
Tumori della VBP
CARCINOMI




Anatomia patologica
Rapida crescita
Tardiva comparsa di sintomi
Scarse possibilità terapeutiche
Exitus entro 6-12 mesi dalla diagnosi
Tumori della VBP
CARCINOMI




Anatomia patologica
Rapida crescita
Tardiva comparsa di sintomi
Scarse possibilità terapeutiche
Exitus entro 6-12 mesi dalla diagnosi
Tumori della VBP
CARCINOMI
Anatomia patologica
Dal punto di vista macroscopico Yamaguchi li
distingue in :
 POLIPOIDI O VEGETANTI
 STENOSANTI
 VARIETA’ CIRCOSCRITTA
 VARIETA’ DIFFUSA
Tumori della VBP
CARCINOMI
Anatomia patologica
Dal punto di vista istopatologico si distinguono in :
 ADENOCARCINOMI
 CARCINOMI ANAPLASTICI
 CARCINOMI ADENOSQUAMOSI
Tumori della VBP
CARCINOMI
Anatomia patologica
Da osservazioni coledoscopiche è scaturita l’ipotesi
della genesi multicentrica di questi tumori.
Tompkins, 1978
Tumori della VBP
CARCINOMI
Anatomia patologica
La diffusione avviene per :
 Continuità canalare
 Contiguità con infiltrazione degli organi vicini
Tumori della VBP
CARCINOMI
Anatomia patologica
La ricca rete neuro-linfatica intra e periduttale
costituisce una via preferenziale di diffusione
intraparietale e spiega la precocità delle metastasi
linfonodali del peduncolo epatico, del tripode,
paraaortiche, mediastiniche e sovraclavicolari
Tumori della VBP
CARCINOMI
Storia naturale e quadro clinico
 FASE PRE-ITTERICA
 FASE ITTERICA
 FASE TARDIVA
Tumori della VBP
CARCINOMI
FASE PRE-ITTERICA
Periodo di latenza clinica ( 3-8 MESI )
 SINTOMATOLOGIA ASSENTE
 SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA
 EPISODI RARI DI COLICA BILIARE,FEBBRE,
ITTERO FUGACE
 INCOSTANTE RIALZO DI FA, DI γ-GT
Tumori della VBP
CARCINOMI
FASE ITTERICA
 PRURITO INTENSO ( Notturno )
 ITTERO COLESTATICO PROGRESSIVO
 ANORESSIA, CALO PONDERALE
 RIALZO DI FA, DI γ-GT, TRANSAMINASI
 ANEMIA; LEUCOCITOSI; FEBBRE
Tumori della VBP
CARCINOMI
FASE TARDIVA
Diffusione loco-regionale della malattia
 CACHESSIA NEOPLASTICA
 COMPLICANZE EMORRAGICHE
 INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE
Tumori della VBP
CARCINOMI






Sintomatologia
Ittero ostruttivo ( 90% )
Prurito
Calo ponderale
Astenia ed anoresia
Anemia sideropenica
Massa palpabile in ipocondrio dx
Tumori della VBP
CARCINOMI
PROGNOSI
 comparsa tardiva dei sintomi
 precoce infiltrazione delle strutture vicine
 tendenza a diffondere per via linfatica
rendono difficile una resezione chirurgica
curativa e quindi la prognosi è infausta
Tumori della VBP
CARCINOMI
PROGNOSI
E’ influenzata da diversi fattori :
 Sede della neoplasia
 Grading
 Impegno linfonodale
 Invasione perineurale
 Dimostrazione all’immunoistochimica di CEA e
di Ca 19.9 nelle cellule neoplastiche
Tumori della VBP
CARCINOMI
DIAGNOSTICA
Le indagini diagnostiche devono definire due
aspetti :
 Sindrome itterica colestatica
 Sede e natura dell’ostacolo
Tumori della VBP
CARCINOMI
DIAGNOSTICA
Per la definizione della sindrome itterica gli
esami di laboratorio sono fondamentali :
 Iperbilirubinemia di tipo diretto
 Aumento della fosfatasi alcalina e γ-GT
 Alterazione dell’attività protrombinica
 Reperti di citolisi
 Reperti da processo infiammatorio
Tumori della VBP
CARCINOMI
DIAGNOSTICA
Per la definizione della sede e natura dell’ostacolo
sono fondamentali :





ULTRASONOGRAFIA
TAC SPIRALE
ECOENDOSCOPIA
COLANGIO-RMN ed ERCP
COLANGIOGRAFIA TPE
Tumori della VBP
CARCINOMI
DIAGNOSTICA
 Esame citologico e brushing
 Ca 19.9 utile nello screening della colangite
sclerosante
Tumori della VBP
CARCINOMI DELLA VBP
TERAPIA
La strategia terapeutica è diversa a seconda
che il paziente sia suscettibile o meno ad un
intervento chirurgico
Tumori della VBP
CARCINOMI DELLA VBP
TERAPIA
I criteri di operabilità sono relativi a :
 Condizioni del paziente
 Stato di evoluzione della malattia
Tumori della VBP
CARCINOMI DELLA VBP
TERAPIA
Per le condizioni del paziente si devono
valutare :
 Età
 Livelli di bilirubinemia
 Durata dell’ittero
Tumori della VBP
CARCINOMI DELLA VBP
TERAPIA
Per lo stato di evoluzione della malattia
si devono distinguere :
 PAZIENTI OPERABILI
 PAZIENTI NON OPERABILI
Tumori della VBP
CARCINOMA DELLA VBP
TERAPIA
Pazienti operabili :
 INTERVENTI RADICALI
 INTERVENTI PALLIATIVI
Tumori della VBP
INTERVENTI RADICALI
1/3 SUPERIORE
CON
SENZA
RESEZIONE
EPATICA
1/3 MEDIO
1/3 INFERIORE
Tumori della VBP
INTERVENTI PALLIATIVI
DERIVAZIONI BILIODIGESTIVE
ANASTOMOSI
INTRAEPATICHE
ANASTOMOSI
EXTRAEPATICHE
DRENAGGI
TRANS-TUMORALI
Tumori della VBP
PAZIENTI NON OPERABILI
ENDOPROTESI
VIA ENDOSCOPICA
RIGIDE
VIA MISTA
AUTOESPANDIBILI
VIA PERCUTANEA
Tumori della VBP
TERAPIA
MORBIDITA’
8-52 %
MORTALITA’
0-26 %
Tumori della VBP
SOPRAVVIVENZA
LINFONODI INDENNI
0-30% 5ANNI
INVASIONE LINFONODALE 18 MESI
Tumori della VBP
TERAPIA ADIUVANTE
RADIOTERAPIA ESTERNA
NON EFFICACE
FILAMENTI DI IRIDIO PER VIA FASE INIZIALE
ENDOSCOPICA
CHEMIOTERAPIA
?