Scheda anamnestica e stile di vita
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Scheda anamnestica e stile di vita Codice Farmacia__________________ Nome e Cognome _______________________________________________________________ Data di nascita ____/____/________ Data compilazione ____/____/________ Motivazione Cosa la spinge a partecipare a questo studio? preoccupazione per la salute aiutare la ricerca adottare uno stile di vita più sano altro___________________________________________________________________________ Malattie Lei o uno dei suoi genitori ha mai avuto una delle seguenti malattie: Lei Suo Padre Sua Madre Angina pectoris e/o infarto del miocardio NO SI NO SI NO SI Se SI a che età Ictus cerebrale e/o ischemia celebrale NO SI NO SI NO SI Se SI a che età Ipertensione arteriosa NO SI NO SI NO SI Se SI a che età Colesterolo e/o trigliceridi alti NO SI NO SI NO SI Se SI a che età Diabete NO SI NO SI NO SI Se SI a che età Obesità NO SI NO SI NO SI Se SI a che età Demenze senili NO SI NO SI Se SI a che età Morbo di Parkinson NO SI NO SI NO SI Se SI a che età Tumori NO SI NO SI NO SI Se SI a che età Se SI dove Quale è il suo peso massimo raggiunto? (Kg) _______________________________________________ Ha mai fatto diete? NO SI Se SI di che tipo _______________________________________________________ Fumo Lei fuma o ha fumato abitualmente? (almeno una sigaretta al giorno per almeno un anno) No, non ho mai fumato No, ho smesso all’età di _______ anni Si, fumo Se fuma ho a fumato a che età ha iniziato a fumare regolarmente (una sigaretta o più al giorno)? prima dei 15 anni fra 15 e 20 anni fra 20 e 25 anni fra 25 e 30 anni dopo i 30 anni non ricordo Nel periodo in cui ha fumato di più quante sigarette fumava al giorno? _______________________ Da riconsegnare compilato a: S.C. Epidemiologia – studio DIANA5 Attività fisica Al lavoro: Il suo lavoro comporta una attività vigorosa-intensa che causa aumento del respiro e del battito cardiaco (trasportare o alzare cose pesanti, lavare i pavimenti, stirare ecc) ? No Si se SI In una settimana tipo, quanti giorni svolge una attività fisica vigorosa-intensa durante il suo lavoro? Numero giorni ________ In una giornata tipo, quanto tempo spende facendo attività vigorosaintensa al lavoro? Ore _____ Minuti______ Il suo lavoro comporta una attività moderata-intensa che causa un leggero aumento del respiro e del battito cardiaco come una passeggiata veloce No Si (trasportare cose leggere, camminare velocemente ecc)? se SI Durante una settimana tipo, quanti giorni svolge una attività fisica moderata-intensa durante il suo lavoro? Numero giorni ________ Quanto tempo spende facendo attività moderata-intensa al lavoro in una giornata tipo? Ore _____ Minuti______ Per andare al lavoro o per fare commissioni: Cammina o usa la bicicletta per almeno 10 minuti? se SI No Si Durante una settimana tipo, quanti giorni cammina o va in bicicletta? Numero giorni ________ In una giornata tipo, quanto tempo solitamente impiega per gli spostamenti a piedi o in bicicletta? Ore _____ Minuti______ Tempo libero: Fa qualche sport o attività fisica vigorosa-intensa nel tempo libero che causa aumento del respiro e del battito cardiaco (corsa, jogging, ginnastica pesante ecc)? No Si se SI Durante una settimana tipo, quanti giorni fa sport o attività fisica vigorosa-intensa nel tempo libero? Numero giorni ________ In una giornata tipo, quanto tempo spende facendo sport o attività fisica vigorosa-intensa nel tempo libero? Ore _____ Minuti______ Fa qualche sport o attività fisica moderata-intensa nel tempo libero che causa un leggero aumento del respiro e del battito cardiaco come una camminata veloce? No Si se SI Durante una settimana tipo, quanti giorni fa sport o attività fisica moderata-intensa nel tempo libero? Numero giorni ________ In una giornata tipo, quanto tempo spende facendo sport o attività fisica moderata-intensa nel tempo libero? Ore _____ Minuti______ Sale abitualmente le scale a piedi? No Si se SI Quanti piani di scale fa al giorno? (sommando tutti i piani che sale a piedi nella giornata) 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 9-10, 11-12, 1 3-14, 15-16, 17-18, 19 o più In una giornata tipo, quanto tempo solitamente passa seduta o sdraiata a casa o al lavoro? Ore _____ Minuti______ Per la donna: Ha mai preso la pillola anticoncezionale? se SI Per quanto tempo Pillola anticoncezionale Menopausa È in menopausa da più di 12 mesi? se SI Ha fatto terapie ormonali sostitutive per i disturbi della menopausa? se SI Per quanto tempo Da riconsegnare compilato a: S.C. Epidemiologia – studio DIANA5 NO NO NO SI SI SI
