Scheda anamnestica e stile di vita
Codice Farmacia__________________
Nome e Cognome _______________________________________________________________
Data di nascita ____/____/________
Data compilazione ____/____/________
Motivazione
Cosa la spinge a partecipare a questo studio?
preoccupazione per la salute
aiutare la ricerca
adottare uno stile di vita più sano
altro___________________________________________________________________________
Malattie
Lei o uno dei suoi genitori ha mai avuto una delle seguenti malattie:
Lei
Suo Padre
Sua Madre
Angina pectoris e/o infarto del miocardio
NO SI
NO SI
NO SI
Se SI a che età
Ictus cerebrale e/o ischemia celebrale
NO SI
NO SI
NO SI
Se SI a che età
Ipertensione arteriosa
NO SI
NO SI
NO SI
Se SI a che età
Colesterolo e/o trigliceridi alti
NO SI
NO SI
NO SI
Se SI a che età
Diabete
NO SI
NO SI
NO SI
Se SI a che età
Obesità
NO SI
NO SI
NO SI
Se SI a che età
Demenze senili
NO SI
NO SI
Se SI a che età
Morbo di Parkinson
NO SI
NO SI
NO SI
Se SI a che età
Tumori
NO SI
NO SI
NO SI
Se SI a che età
Se SI dove
Quale è il suo peso massimo raggiunto? (Kg) _______________________________________________
Ha mai fatto diete?
NO
SI
Se SI
di che tipo _______________________________________________________
Fumo
Lei fuma o ha fumato abitualmente? (almeno una sigaretta al giorno per almeno un anno)
No, non ho mai fumato
No, ho smesso all’età di _______ anni
Si, fumo
Se fuma ho a fumato a che età ha iniziato a fumare regolarmente (una sigaretta o più al giorno)?
prima dei 15 anni
fra 15 e 20 anni
fra 20 e 25 anni
fra 25 e 30 anni
dopo i 30 anni
non ricordo
Nel periodo in cui ha fumato di più quante sigarette fumava al giorno? _______________________
Da riconsegnare compilato a:
S.C. Epidemiologia – studio DIANA5
Attività fisica
Al lavoro:
Il suo lavoro comporta una attività vigorosa-intensa che causa aumento del
respiro e del battito cardiaco (trasportare o alzare cose pesanti, lavare i pavimenti, stirare ecc) ? No Si
se SI In una settimana tipo, quanti giorni svolge una attività fisica
vigorosa-intensa durante il suo lavoro?
Numero giorni ________
In una giornata tipo, quanto tempo spende facendo attività vigorosaintensa al lavoro?
Ore _____ Minuti______
Il suo lavoro comporta una attività moderata-intensa che causa un leggero
aumento del respiro e del battito cardiaco come una passeggiata veloce
No Si
(trasportare cose leggere, camminare velocemente ecc)?
se SI Durante una settimana tipo, quanti giorni svolge una attività fisica
moderata-intensa durante il suo lavoro?
Numero giorni ________
Quanto tempo spende facendo attività moderata-intensa al lavoro in
una giornata tipo?
Ore _____ Minuti______
Per andare al lavoro o per fare commissioni:
Cammina o usa la bicicletta per almeno 10 minuti?
se SI
No
Si
Durante una settimana tipo, quanti giorni cammina o va in bicicletta?
Numero giorni ________
In una giornata tipo, quanto tempo solitamente impiega per gli
spostamenti a piedi o in bicicletta?
Ore _____ Minuti______
Tempo libero:
Fa qualche sport o attività fisica vigorosa-intensa nel tempo libero che causa
aumento del respiro e del battito cardiaco (corsa, jogging, ginnastica pesante ecc)?
No Si
se SI Durante una settimana tipo, quanti giorni fa sport o attività fisica
vigorosa-intensa nel tempo libero?
Numero giorni ________
In una giornata tipo, quanto tempo spende facendo sport o attività
fisica vigorosa-intensa nel tempo libero?
Ore _____ Minuti______
Fa qualche sport o attività fisica moderata-intensa nel tempo libero che causa un
leggero aumento del respiro e del battito cardiaco come una camminata veloce? No Si
se SI Durante una settimana tipo, quanti giorni fa sport o attività fisica
moderata-intensa nel tempo libero?
Numero giorni ________
In una giornata tipo, quanto tempo spende facendo sport o attività
fisica moderata-intensa nel tempo libero?
Ore _____ Minuti______
Sale abitualmente le scale a piedi?
No
Si
se SI
Quanti piani di scale fa al giorno? (sommando tutti i piani che sale a piedi nella giornata)
1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 9-10, 11-12, 1 3-14, 15-16, 17-18, 19 o più
In una giornata tipo, quanto tempo solitamente passa seduta o sdraiata
a casa o al lavoro?
Ore _____ Minuti______
Per la donna:
Ha mai preso la pillola anticoncezionale?
se SI Per quanto tempo
Pillola anticoncezionale
Menopausa
È in menopausa da più di 12 mesi?
se SI Ha fatto terapie ormonali sostitutive per i disturbi della menopausa?
se SI Per quanto tempo
Da riconsegnare compilato a:
S.C. Epidemiologia – studio DIANA5
NO
NO
NO
SI
SI
SI
