modello F1 - IIS Pacinotti

F 1 Modello di richiesta dati per autorizzazione esami manuali
Allegare fotocopia documento d’identità
Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) :
Codice Fiscale :
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Residente in (Via e n° civico) :
CAP :
Città:
Telefono:
Prov :
E-mail :
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 2000 (Testo unico
sull’autocertificazione)1 che è stato/a riconosciuto/a disabile con una invalidità funzionale permanente di tipo:
□ motorio
□ visivo
□ uditivo
□ Altro (specificare) …………………………………………….
Il/La sottoscritto/a è a conoscenza delle conseguenze penali che derivano, ai sensi dell’articolo 76 del Testo Unico
sull’autocertificazione, qualora la presente dichiarazione risulterà mendace a seguito dei controlli che il competente
ufficio si riserva di eseguire in forza dell’articolo 43 dello stesso Testo Unico.
RICHIEDE INOLTRE:
l’autorizzazione a effettuare Esami ECDL in modalità manuale
l’autorizzazione all’uso di tempo-extra per l’effettuazione degli Esami
INFORMAZIONI RELATIVE AGLI ESAMI
Test Center presso il quale il candidato intende effettuare gli esami (indicare codice identificativo) :
Utilizza ausili
NO
SI
Se SI, indicare quali :
A norma del Decreto Legislativo N. 196 del 30/06/2003 il firmatario autorizza il test Center ad utilizzare i suoi dati anagrafici,
globali o parziali, per includerli nel suo database e per inserirli nelle liste degli iscritti e dei diplomati ECDL.
Si informa che i dati verranno comunicati ad AICA che li utilizzerà per statistiche interne e per accreditare coloro che hanno
sostenuto gli esami ECDL presso aziende e datori di lavoro.
In ogni momento il firmatario potrà avere accesso ai suoi dati, chiedendone la modifica o la cancellazione oppure opporsi al
loro utilizzo, dandone comunicazione al Test Center o direttamente ad AICA (tel. 02 - 7645501).
Data
_____________
Firma
___________________________
L’autocertificazione può essere utilizzata in presenza di certificazioni mediche già rilasciate e al fine di facilitare la documentazione del diritto
all’agevolazione, quando non ci si vuol privare dell’originale o quando quest’ultimo è già stato consegnato a un ufficio o a un precedente
rivenditore di beni agevolati.