□ Dichiarazione sostitutiva di notorietà
per l’acquisto di beni e servizi fuori convenzione Consip
n.°------/201_
DIPARTIMENTO DI SALUTE DELLA DONNA E DEL BAMBINO
Il sottoscritto PROF. GIOVANNI ZANON, nella sua qualità di DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO consapevole ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000 che chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa
uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara che quanto è riportato qui di seguito corrisponde al vero e che per l’acquisto sotto indicato ha rispettato le disposizioni dell’art. 1,
comma 4, della legge 30 luglio 2004 n. 191.
OGGETTO DELL’ACQUISTO O DEL CONTRATTO
MOTIVAZIONE DELL’ACQUISTO/PARAMETRI PREZZI-QUALITÀ DELLE CONVENZIONI CONSIP
□non esiste la convenzione Consip per il bene/servizio da acquisire
□ Il bene/servizio in convenzione CONSIP non ha le caratteristiche richieste. Precisare le
caratteristiche richieste:
□fornitore più vantaggioso nel rapporto qualità/prezzo
MODALITA’ DI ACQUISIZIONE
Acquisto da specifico fornitore:
Indagine di mercato:
□ trattasi di bene/servizio che, a causa di particolarità tecniche ritenute vincolanti per la
realizzazione della ricerca svolta da sottoscritto, solo una ditta può fornire o erogare:
trattasi di bene /servizio per il quale è stata svolta un’indagine di mercato (allegare 3
preventivi). Per la fornitura richiesta viene applicato il seguente criterio di scelta:
□ trattasi di bene/servizio destinato al completamento delle strumentazioni già in possesso del
Dipartimento e precedentemente installate
□ trattasi di bene/servizio che deve essere urgentemente acquisito. Precisare l’urgenza:
economicità:
□ rapporto qualità/prezzo (allegare relazione tecnica)
□ trattasi di bene/servizio di modico valore (fino a € 100,00)
trattasi di bene/servizio che solo una ditta produce:
PROVVEDIMENTO DI APPROVAZIONE:
IL TITOLARE DEI FONDI DI SPESA: :
Padova,
IL DIRETTORE
