(fotografia) Common Course Unit: International Intensive Infectious Diseases Course “i3DC-2017" Scheda d’iscrizione Il/la sottoscritto/a Cognome: ___________________________________________________________________ Nome:_______________________________________________________________________ Numero di matricola:__________________________________________________________ Nato/ a il __________________________________ a _____________________________ @ e-mail: __ _________________________________________________________________ Indirizzo: ____________________________________________________________________ Città: ___________________________ Cap: _____________________________________ Telefono 1: ___________________ Telefono 2: ___________________________________ Facoltà:_____________________________________________________________________ Corso di Laurea: ______________________________________________________________ Anno di corso: ___________________________________________________________ Chiede di essere ammesso/a a partecipare all’International Intensive Infectious Diseases Course “i3DC-2016" che si terrà presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore – Facoltà di Medicina e chirurgia “A. Gemelli” dal 13 al 17 febbraio 2017. Spiegare le ragioni che hanno motivato la scelta d’iscrizione al programma: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Autorizzo l’Università Cattolica del Sacro Cuore al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 31/12/1996 n.° 675. Data: _______________________ Firma__________________