scheda di iscrizione - Università Cattolica del Sacro Cuore

(fotografia)
Common Course Unit:
International Intensive Infectious Diseases Course “i3DC-2017"
Scheda d’iscrizione
Il/la sottoscritto/a
Cognome: ___________________________________________________________________
Nome:_______________________________________________________________________
Numero di matricola:__________________________________________________________
Nato/ a il __________________________________
a _____________________________
@ e-mail: __ _________________________________________________________________
Indirizzo: ____________________________________________________________________
Città: ___________________________ Cap: _____________________________________
Telefono 1: ___________________ Telefono 2: ___________________________________
Facoltà:_____________________________________________________________________
Corso di Laurea: ______________________________________________________________
Anno di corso:
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Chiede di essere ammesso/a a partecipare all’International Intensive Infectious Diseases Course
“i3DC-2016" che si terrà presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore – Facoltà di Medicina e
chirurgia “A. Gemelli” dal 13 al 17 febbraio 2017.
Spiegare le ragioni che hanno motivato la scelta d’iscrizione al programma:
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Autorizzo l’Università Cattolica del Sacro Cuore al trattamento dei miei dati personali ai sensi
della legge 31/12/1996 n.° 675.
Data: _______________________
Firma__________________