2. campo di applicazione - Cooperativa dei Medici di Famiglia dell

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ECG 12 DERIVAZIONI E
TELECONSULTO
CARDIOLOGICO DOMICILIARE
RISERVATO A PAZIENTI NON
URGENTI PARTICOLARMENTE
COMPLESSI
2008
REV. 00
CROCE BLU di Mirandola
UNITA’ OPERATIVA Cardiologia e UTIC
DISTRETTO DI MIRANDOLA
DIREZIONE DI STABILIMENTO
MMG ed U.O. di Cardiologia di Mirandola
Croce Blu di Mirandola
ASL di Modena
AUSL di MODENA
SOMMARIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
9.
10.
11.
SCOPO ...................................................................................................................................................................... 2
CAMPO DI APPLICAZIONE ................................................................................................................................ 2
DEFINIZIONI........................................................................................................................................................... 3
DESCRIZIONE ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’ ......................................................................................... 5
PARAMETRI DI CONTROLLO (INDICATORI) ............................................................................................... 7
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO ........................................................................................................................ 7
STRUMENTI DI REGISTRAZIONE .................................................................................................................... 7
METODI E RISULTATI ATTESI......................................................................................................................... 7
LISTA DI DISTRIBUZIONE .................................................................................................................................. 8
ALLEGATI ............................................................................................................................................................... 8
Gruppo di Redazione:
Responsabili della
Procedura:
Approvazione:
Dr. Geminiano Bandiera (Dir. San. Croce Blu Mirandola), Dr. Stefano Toscani (Dir.
San. Croce Blu di San Felice e Medolla), Dr.ssa Manuela Gavioli, Dr. Bruno Bompani
(Cardiologia), Dr Mauro Marazzi, Dr.ssa Michela Girardin, Dr.ssa Silvia Zanella, Dr.
Marco Solieri, Dr.ssa Margherita Di Pietro (Medicina Generale), Dr.ssa Monica Garuti,
Sig. Luigi Casetta (Croce Blu), Dr. Andrea Fabbo (Responsabile UO Salute Anziani
Distretto di Mirandola)
Dr.ssa Beatrice Menza
Responsabile Unità Cure Primarie Distretto di Mirandola
Dr. Mauro Marazzi
Referente MMG Distretto di Mirandola
Dr. Geminiano Bandiera
Direttore Sanitario Croce Blu di Mirandola
Dr. Stefano Toscani
Direttore Sanitario Croce Blu Di San Felice e Medolla
Dr.ssa Marianna Mortello
Direttore Sanitario Croce Blu di Concordia
Dr. Bruno Bompani
Direttore U.O. Cardiologia Mirandola
Direzione di Stabilimento Ospedali di Mirandola e Finale Emilia Dr. A. Balestrino
Direzione di Distretto Area Nord Dr. Mario Meschieri
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RUOLO
Dr.
G. Bandiera
Dr.ssa
M. Gavioli
Dr.
M. Marazzi
Dr.ssa
M. Girardin
Dr.ssa
S. Zanella
Dr.ssa
M. Garuti
1.
REDAZIONE
DATA FIRMA
VERIFICA
RUOLO
DATA FIRMA
Dr.
B. Bompani
Dr.
S. Toscani
Dr.
G. Bandiera
Dr.
M. Mortello
Dr
B. Menza
Dr.
M. Marazzi
APPROVAZIONE
RUOLO
DATA FIRMA
Dr.
A. Donati
Dr.
M. Mescheri
SCOPO
Il progetto consiste nel valutare l’impatto organizzativo, la sostenibilità e l’efficacia clinica di un modello complesso
volto alla gestione da parte del MMG, attraverso il teleconsulto cardiologico, di pazienti non urgenti con problematiche
cardiologiche croniche. Ci si propone di valutare la fattibilità, l’impegno sul campo e l’eventuale implementabilità di un
progetto che vede coinvolte diverse figure professionali di aree differenti: medici di medicina generale, medici
cardiologi ospedalieri e volontari della Croce Blu. Dall’altra parte ci si propone di valutare i risultati ottenuti attraverso
il teleconsulto cardiologico in termini di prestazioni complessive, di outcome clinico dei pazienti, di risparmio di risorse
con l’obiettivo di ridurre i codici bianchi e verdi d’accesso in PS ed anche per meglio definire il target futuro di pazienti
gestibili attraverso questa procedura.
2.
CAMPO DI APPLICAZIONE
Pazienti allettati, in ADP, ADI e Nodo residenti nel Distretto di Mirandola, che presentano un quadro clinico di
scompenso cardiaco o aritmia non complicata, senza segni di instabilità emodinamica e che necessitano di un ecg e di
un teleconsulto cardiologico. La procedura si intende relativa al paziente non trasportabile che necessita di un
ECG e Teleconsulto Cardiologico non urgente, programmabile entro 7 giorni. L’applicazione della procedura si
attua con la collaborazione fra Croce Blu, Divisione di Cardiologia dell’Ospedale di Mirandola e MMG. La Croce Blu
mette a disposizione il monitor LIFEPACK 12 collegato alla Centrale LIFENET posta nella Cardiologia dell’Ospedale
di Mirandola.
TABELLA 1. INDICAZIONI ALL’APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA
PAZIENTE ALLETTATO, PAZIENTE IN ADP, ADI o NODO o IN STRUTTURA PER ANZIANI CHE
PRESENTA:




SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
ARITMIA NON COMPLICATA
CRISI IPERTENSIVA
CONTROLLO IMPATTO ELETTROCARDIOGRAFICO DI TERAPIE MEDICHE CRONICHE
(esempio antidepressivi triciclici)
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Tutte le suddette patologie NON DEVONO ESSERE CARATTERIZZATE DA INSTABILITA’
EMODINAMICA (Alterato Stato Mentale di nuova insorgenza o peggioramento acuto dello stesso, FR>30,
SatO2<95% in recente peggioramento o <90% nei BPCO, FC>100 di recente insorgenza, PAD<60 o >90 di
recente insorgenza, PAS<100 o >150 di recente insorgenza).
NON SI APPLICA NEI CASI DI:


DOLORE TORACICO
TUTTI I CASI CARATTERIZZATI DA INSTABILITA’ EMODINAMICA (Shock, Aritmie Complesse)
Naturalmente la procedura può essere applicata anche in altre situazioni, es. tachicardia, cardiopalmo, episodio
di sincope ed in ogni altra occasione in cui il medico di Medicina Generale ritenga opportuno richiederla,
tenendo conto della clinica e dei tempi di esecuzione (programmabile in un arco di tempo max. di 7 giorni)
PER TUTTI I CASI EMERGENTI-URGENTI RIMANE IL TASSATIVO RIFERIMENTO AL SISTEMA 118PRONTO SOCCORSO.
3.
DEFINIZIONI
TELEMEDICINA: consiste nella trasmissione di dati di tipo medico, da un paziente ad una struttura sanitaria e
viceversa, o tra professionisti operanti in sedi differenti; essa si avvale di un sistema di telecomunicazioni che permette
di inviare e ricevere informazioni in tempo reale.
Un campo privilegiato di applicazione della telemedicina è la Telecardiologia . In questo settore, i vantaggi sono
rilevanti sia sotto il profilo clinico, per il miglioramento dell’assistenza al paziente, sia per quanto riguarda le
implicazioni economiche per l’accesso limitato e più razionale alle strutture ospedaliere.
PAZIENTE in ADP: ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA, cioè è il solo MMG che si reca a domicilio
con accessi periodici.
PAZIENTE in ADI: ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ,cioè il MMG che è il responsabile terapeutico, si
reca a domicilio integrandosi con il SERV INF DOM, il SERVIZIO SOCIALE DEL COMUNE di appartenenza, il
VOLONTARIATO,LO SPECIALISTA etc.
In entrambi casi ADP /ADI i requisiti sono di assistenza per impossibilità permanente di deambulare,impossibilità di
essere trasportato in ambulatorio con mezzi comuni,impossibilità per gravi patologie che necessitino di controlli
ravvicinati sia in relazione alla situazione socio ambientale che al quadro clinico.
PAZIENTE in NODO: NUCLEO OPERATIVO DOMICILIARE ONCOLOGICO. Assistenza domiciliare al paziente
oncologico attuata dagli stessi operatori dell’ADI con la collaborazione dell’Oncologo.
SCOMPENSO CARDIACO ACUTO e CRONICO (Linee Guida ANMCO)
Lo scompenso cardiaco cronico, spesso caratterizzato da riacutizzazioni, è la forma più comune di scompenso cardiaco.
Il termine scompenso cardiaco acuto è spesso usato esclusivamente per indicare l’edema polmonare acuto
(cardiogenico). Tuttavia la definizione di scompenso cardiaco acuto può essere applicata anche allo shock cardiogeno,
sindrome caratterizzata da bassa pressione arteriosa, oliguria, estremità fredde, che deve essere distinta dall’edema
polmonare. Per queste situazioni è consigliabile non impiegare il termine di scompenso cardiaco acuto e preferire i
termini più appropriati di edema polmonare acuto e shock cardiogeno.
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DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
A tutt’oggi, non è possibile una definizione semplice ed obbiettiva di scompenso cardiaco cronico, dal momento che
non esistono valori di riferimento di disfunzione cardiaca o ventricolare o modificazioni di flusso, pressioni, dimensioni
o volumi che possano essere impiegati in modo attendibile per identificare pazienti con scompenso
cardiaco. La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla valutazione clinica che si fonda sulla storia clinica, l’esame
fisico e su appropriate indagini strumentali.
La commissione della Società Europea di Cardiologia ha ritenuto che le componenti essenziali dello scompenso
cardiaco dovessero comprendere i seguenti caratteri: sintomi di scompenso cardiaco, soprattutto dispnea o astenia, sia a
riposo che da sforzo, o edema declive ed evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca maggiore a riposo (Tab. I).
Tabella I. Definizione di scompenso cardiaco (i criteri 1 e 2 sono indispensabili).
1. Sintomi di scompenso cardiaco (a riposo o durante sforzo)
2. Segni obiettivi di disfunzione cardiaca (a riposo)
3. Risposta alla terapia adeguata (in caso di diagnosi dubbia)
I sintomi e i segni fisici che caratterizzano lo scompenso derivano sia dal sovraccarico di volume intravascolare ed
interstiziale sia dall’inadeguata perfusione tissutale conseguente a bassa portata, circolatoria.
I sintomi e segni fisici conseguenti a sovraccarico di volume intravascolare e interstiziale (congestione) sono riportati
nella tabella IA.
Tabella IA. Sintomi e segni di congestione.
- dispnea da sforzo
- ortopnea
- dispnea parossistica notturna
- rumori da stasi polmonare
- nicturia
- oliguria
- disturbi addominali (dolore, nausea, tensione)
- edemi declivi
- turgore giugulare
- fegato da stasi
- versamento pleurico trasudatizio
- ascite
I sintomi e i segni fisici conseguenti ad una non adeguata perfusione tissutale (bassa portata circolatoria) sono riportati
nella tabella IB.
Tabella IB. Sintomi e segni di bassa portata.
- stanchezza e facile affaticabilità
- confusione mentale (prevalentemente negli anziani)
- dimagrimento (fino alla cachessia cardiogena)
- pallore e segni di ipoperfusione cutanea
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4.
DESCRIZIONE ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’
ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA
–
IL MMG ATTIVA LA PROCEDURA CONCORDANDO CON LA CROCE BLU I TEMPI DI
ESECUZIONE AL DOMICILIO DEL PAZIENTE, ovvero telefona al centralino della Croce Blu di Mirandola
(N°. DI TELEFONO 0535-20104 attivo dalle ore 14 alle ore 18 dal Lunedì al Venerdì).
–
LA PROCEDURA PUO’ ESSERE APPLICATA secondo la seguente tabella :
FASCIA
ORARIA
ore 14-16
_
LUN
MAR
MERC
GIOV
VEN
SAB
DOM
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
Il centralinista della Croce Blu ricevuta la richiesta, compila l’apposito modulo (Allegato 1).
– Il Direttore Sanitario della Croce Blu garantisce la formazione dei Volontari nell’esecuzione dell’ECG con
Lifepack 12. Vengono effettuati corsi dedicati anche per i centralinisti e per i MMG che hanno aderito al progetto.
(Allegato 2).
– IL MMG DEVE ESSERE PRESENTE AL MOMENTO DELL’ESECUZIONE DELL’ECG IN MODO DA
GARANTIRE LA CORRETTEZZA DELLA PROCEDURA E PER POTER COMUNICARE CON IL
CARDIOLOGO (teleconsulto). Inoltre si occupa, insieme al volontario della Croce Blu, di compilare i moduli
necessari per raccogliere i dati del paziente per lo studio (Allegato 3 e 4). Alle fine compila un’impegnativa che
consegna ai familiari con la dizione “ECG PER TELECONSULTO”.
– IL CARDIOLOGO REFERTA PER ISCRITTO L’ECG e QUANTO CONCORDATO CON IL MMG. COPIA
DI TALE REFERTO, REDATTO SUI MODULI PER PAZIENTI AMBULATORIALI ESTERNI, VIENE
INVIATO PRESSO L’AMBULATORIO N. 8 della Cardiologia Di Mirandola.
– Copia di tale referto potrà essere ritirata presso l’ambulatorio N. 8 della Cardiologia dalle ore 12 alle ore 14, dal
giorno successivo, portando la richiesta redatta dal curante.
Nel caso di teleconsulto effettuato presso strutture per anziani, al momento dell’esecuzione dell’ECG devono essere
presenti il medico della struttura ed un infermiere. Al termine del teleconsulto, poi, la cardiologia provvederà ad
inoltrare immediatamente il referto dell’ECG alla struttura via fax. Periodicamente la struttura si occuperà del ritiro
dei referti in originale.
- Le schede compilate alla fine del teleconsulto dovranno essere inviate, via fax o altro mezzo, alla Croce Blu di
Mirandola, all’attenzione di Monica Garuti referente del progetto (gli originali dovranno essere conservati dalla
Croce Blu che ha effettuato l’intervento).
MATERIALE NECESSARIO:

Monitor – defibrillatore LIFEPACK 12 (Medtronic) dotato di modulo per ECG 12 derivazioni e modem
interno

Elettrodi adesivi per ECG

Telefono cellulare
L’ECG viene effettuato con le consuete modalità, mediante LIFEPACK 12 da parte dell’operatore della Croce Blu
opportunamente addestrato e certificato, utilizzando elettrodi adesivi con attacco a bottone sia per le derivazioni
precordiali che per le periferiche.
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Il MMG, controlla la buona qualità del tracciato prima dell’invio, telefona all’U.O. di Cardiologia dell’ospedale di
Mirandola (0535-602230) avvisandola dell’invio ed indica al Cardiologo un numero telefonico al quale poter essere
rapidamente richiamato. Il Cardiologo referta l’ECG e ricontatta il curante per il TELECONSULTO. Successivamente
compila il referto scritto che potrà essere ritirato dai familiari del paziente presso gli ambulatori della cardiologia già dal
giorno seguente.
Il seguente diagramma a matrice descrive le varie attività evidenziando i ruoli delle figure coinvolte: medico MMG e
Soccorritore Croce Blu.
ATTIVITA’
MMG

ESECUZIONE ECG
INVIO ECG
VALUTAZIONE
ECG
Controlla la qualità del tracciato
e collabora alla compilazione
dei moduli per la raccolta dei
dati del paziente
Telefona all’Unità Operativa di
Cardiologia di Mirandola
PREAVVISANDOLA
0535-602230 e comunicando
TRACCIATO DA CROCE
BLU
IL CARDIOLOGO
TELEFONA AL MEDICO
MMG e CONCORDA l’ITER
DIAGNOSTICOTERAPEUTICO






OPERATORE CROCE BLU
Scopre il torace e rileva i parametri del paziente
(pressione e saturazione)
Applica gli elettrodi
Inserisce i dati anagrafici del paziente
Effettua l’esame
Preme il tasto 12 DERIVAZIONI
Collabora col MMG nella compilazione dei moduli
Invia il tracciato premendo il tasto TRASMISSIONE
(il numero telefonico è già memorizzato nel
LIFENET)
Avuta la conferma della ricezione e della buona qualità
del tracciato provvede a scollegare il paziente dal
monitor
NUMERI TELEFONICI UTILI
CROCE BLU
CROCE
CROCE BLU
UTIC
MIRANDOLA
SAN FELICE
CONCORDIA
CARDIOLOGIA
0535-20104
335-1952673
0535-81111
340-6413846
0535-40175
348-3287473
0535-602230
POSTAZIONE
LIFENET
CARDIOLOGIA
MIRANDOLA
CENTRALINO
OSPEDALE
MIRANDOLA
0535-602250
0535-602111
E’ fondamentale la presenza del MMG nel momento di esecuzione della procedura
SE IL PAZIENTE DEVE ESSERE AVVIATO IN OSPEDALE CONTATTARE COMUNQUE IL 118
(anche se si utilizza lo stesso mezzo della Croce Blu)
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5.
PARAMETRI DI CONTROLLO (INDICATORI)
N. ECG 12 derivazioni inviati alla centrale LIFENET ™ / N° paziente in ADI, ADP e NODO dell’area interessata dal
progetto
N. ECG 12 derivazioni inviati dal LIFEPACK CROCE BLU alla centrale LIFENET ™/n. pazienti ricoverati
N. ECG 12 derivazioni effettuati secondo la procedura/ N pazienti in ADI, ADP e NODO acceduti al Pronto Soccorso.
6.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Linee Guida ANMCO sullo Scompenso cardiaco
Protocollo 118-OSPEDALE PER TRASMISSIONE ECG 12 DA AMBULANZE 118 e sinergie fra Pronto soccorso di
Mirandola - PPI Finale Emilia ed UO di Cardiologia di Mirandola
Efficacy of telecardiology in improving the results of cardiac rehabilitation in the elderly – G. Gerontol 2006;54:17-23
7.
STRUMENTI DI REGISTRAZIONE
Schede - Moduli Croce Blu per la raccolta dei dati
Database centrale LIFENET ™ della U.O. di Cardiologia, Ospedale di Mirandola.
8.
MANUTENZIONE
Il controllo annuale e la verifica dell’apparecchio sono a cura dell’Ingegneria Clinica del P.O. di Mirandola ASL di
Modena come da accordi specifici.
9.
METODI E RISULTATI ATTESI
METODI:
Il MMG individua i pazienti eligibili al teleconsulto .
Si procede alla raccolta dei dati relativi alla prestazione eseguita e di tutte le informazioni riguardanti il paziente utili
per lo studio (vedere allegati 3 e 4). I dati raccolti vengono catalogati in un database di excel dedicato e
successivamente analizzati da un punto di vista statistico.
Previsto follow-up ad 1 anno dei pazienti, sulla base della cartella clinica ospedaliera, di quella del MMG e delle
eventuali cartelle di dimissione dal pronto soccorso; inoltre si procederà a contattare il paziente/famigliari via telefono
per avere informazioni sul corrente stato di salute e per valutare il grado di soddisfazione dei pazienti e dei famigliari.
I MMG coinvolti nel progetto solo quelli operanti nel comune di Mirandola, ma si ipotizza di estendere il progetto
anche ai medici dei comuni limitrofi. In merito alla popolazione di studio non è possibile stabilire al momento quanti
pazienti saranno reclutati dai MMG.
RISULTATI ATTESI:
A – Creazione di una maggiore integrazione tra ospedale e territorio in grado di offrire assistenza in rete, con l’obiettivo
di favorire il più possibile la domiciliarità ed apportare un beneficio al paziente riducendo il disagio legato al
trasferimento in ospedale dello stesso per l’esecuzione di un ECG.
B – Creazione di una collaborazione tra diverse figure professionali di aree differenti che a livello locale sono parte
della rete di assistenza ai pazienti cronici: MMG, Medici cardiologi ospedalieri e volontari della Croce Blu.
C – Riduzione degli accessi agli ambulatori cardiologici di pazienti cronici, in particolare con difficoltà di trasporto.
D – Riduzione degli accessi al pronto soccorso di pazienti con problematiche cardiologiche croniche (codici bianchi e
verdi) con conseguente risparmio di risorse
E – Miglioramento in termini di outcome clinico dei pazienti seguiti dal progetto
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F – Identificazione e definizione di un più preciso target dei pazienti a cui dovrà essere offerto il servizio di teleconsulto
cardiologico
10. LISTA DI DISTRIBUZIONE
1. Direttore Distretto Mirandola
2. Direttore Stabilimento Ospedaliero di Mirandola e Finale Emilia
3. Direttore U.O. Cardiologia, Ospedale di Mirandola
4. MMG del Distretto
5. Responsabile M.D. Pronto soccorso e PPI Mirandola e Finale Emilia
6. Pronto Soccorso Mirandola
7. Croce Blu aderenti al progetto (Mirandola - Concordia - San Felice s/p)
11.
ALLEGATI
Allegato 1: MODULO PER LA RACCOLTA DEI DATI DA PARTE DEL CENTRALINISTA DELLA CROCE BLU
Allegato 2: PROGRAMMA DEL CORSO DI FORMAZIONE DEI VOLONATARI DELLA CROCE BLU
Allegato 3: MODULO PER LA RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI RELATIVE AL PAZIENTE
Allegato 4: MODULO PER LA RACCOLTA DEI DATI PER L’ANALISI STATISTICA
Allegato 5: MODULO PER LA VALUTAZIONE DEL GRADO DI AUTOSUFFICIENZA DEL PAZIENTE
Allegato 6: MODULO PER LA VALUTAZIONE DEL GRADIMENTO