2. campo di applicazione - Cooperativa dei Medici di Famiglia dell
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P1 ECG 12 DERIVAZIONI E TELECONSULTO CARDIOLOGICO DOMICILIARE RISERVATO A PAZIENTI NON URGENTI PARTICOLARMENTE COMPLESSI 2008 REV. 00 CROCE BLU di Mirandola UNITA’ OPERATIVA Cardiologia e UTIC DISTRETTO DI MIRANDOLA DIREZIONE DI STABILIMENTO MMG ed U.O. di Cardiologia di Mirandola Croce Blu di Mirandola ASL di Modena AUSL di MODENA SOMMARIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. 10. 11. SCOPO ...................................................................................................................................................................... 2 CAMPO DI APPLICAZIONE ................................................................................................................................ 2 DEFINIZIONI........................................................................................................................................................... 3 DESCRIZIONE ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’ ......................................................................................... 5 PARAMETRI DI CONTROLLO (INDICATORI) ............................................................................................... 7 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO ........................................................................................................................ 7 STRUMENTI DI REGISTRAZIONE .................................................................................................................... 7 METODI E RISULTATI ATTESI......................................................................................................................... 7 LISTA DI DISTRIBUZIONE .................................................................................................................................. 8 ALLEGATI ............................................................................................................................................................... 8 Gruppo di Redazione: Responsabili della Procedura: Approvazione: Dr. Geminiano Bandiera (Dir. San. Croce Blu Mirandola), Dr. Stefano Toscani (Dir. San. Croce Blu di San Felice e Medolla), Dr.ssa Manuela Gavioli, Dr. Bruno Bompani (Cardiologia), Dr Mauro Marazzi, Dr.ssa Michela Girardin, Dr.ssa Silvia Zanella, Dr. Marco Solieri, Dr.ssa Margherita Di Pietro (Medicina Generale), Dr.ssa Monica Garuti, Sig. Luigi Casetta (Croce Blu), Dr. Andrea Fabbo (Responsabile UO Salute Anziani Distretto di Mirandola) Dr.ssa Beatrice Menza Responsabile Unità Cure Primarie Distretto di Mirandola Dr. Mauro Marazzi Referente MMG Distretto di Mirandola Dr. Geminiano Bandiera Direttore Sanitario Croce Blu di Mirandola Dr. Stefano Toscani Direttore Sanitario Croce Blu Di San Felice e Medolla Dr.ssa Marianna Mortello Direttore Sanitario Croce Blu di Concordia Dr. Bruno Bompani Direttore U.O. Cardiologia Mirandola Direzione di Stabilimento Ospedali di Mirandola e Finale Emilia Dr. A. Balestrino Direzione di Distretto Area Nord Dr. Mario Meschieri P1 ECG 12 DERIVAZIONI E TELECONSULTO CARDIOLOGICO DOMICILIARE RISERVATO A PAZIENTI NON URGENTI PARTICOLARMENTE COMPLESSI 2008 REV. 00 CROCE BLU di Mirandola UNITA’ OPERATIVA Cardiologia e UTIC DISTRETTO DI MIRANDOLA DIREZIONE DI STABILIMENTO MMG ed U.O. di Cardiologia di Mirandola Croce Blu di Mirandola ASL di Modena AUSL di MODENA RUOLO Dr. G. Bandiera Dr.ssa M. Gavioli Dr. M. Marazzi Dr.ssa M. Girardin Dr.ssa S. Zanella Dr.ssa M. Garuti 1. REDAZIONE DATA FIRMA VERIFICA RUOLO DATA FIRMA Dr. B. Bompani Dr. S. Toscani Dr. G. Bandiera Dr. M. Mortello Dr B. Menza Dr. M. Marazzi APPROVAZIONE RUOLO DATA FIRMA Dr. A. Donati Dr. M. Mescheri SCOPO Il progetto consiste nel valutare l’impatto organizzativo, la sostenibilità e l’efficacia clinica di un modello complesso volto alla gestione da parte del MMG, attraverso il teleconsulto cardiologico, di pazienti non urgenti con problematiche cardiologiche croniche. Ci si propone di valutare la fattibilità, l’impegno sul campo e l’eventuale implementabilità di un progetto che vede coinvolte diverse figure professionali di aree differenti: medici di medicina generale, medici cardiologi ospedalieri e volontari della Croce Blu. Dall’altra parte ci si propone di valutare i risultati ottenuti attraverso il teleconsulto cardiologico in termini di prestazioni complessive, di outcome clinico dei pazienti, di risparmio di risorse con l’obiettivo di ridurre i codici bianchi e verdi d’accesso in PS ed anche per meglio definire il target futuro di pazienti gestibili attraverso questa procedura. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Pazienti allettati, in ADP, ADI e Nodo residenti nel Distretto di Mirandola, che presentano un quadro clinico di scompenso cardiaco o aritmia non complicata, senza segni di instabilità emodinamica e che necessitano di un ecg e di un teleconsulto cardiologico. La procedura si intende relativa al paziente non trasportabile che necessita di un ECG e Teleconsulto Cardiologico non urgente, programmabile entro 7 giorni. L’applicazione della procedura si attua con la collaborazione fra Croce Blu, Divisione di Cardiologia dell’Ospedale di Mirandola e MMG. La Croce Blu mette a disposizione il monitor LIFEPACK 12 collegato alla Centrale LIFENET posta nella Cardiologia dell’Ospedale di Mirandola. TABELLA 1. INDICAZIONI ALL’APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA PAZIENTE ALLETTATO, PAZIENTE IN ADP, ADI o NODO o IN STRUTTURA PER ANZIANI CHE PRESENTA: SCOMPENSO CARDIACO CRONICO ARITMIA NON COMPLICATA CRISI IPERTENSIVA CONTROLLO IMPATTO ELETTROCARDIOGRAFICO DI TERAPIE MEDICHE CRONICHE (esempio antidepressivi triciclici) P1 ECG 12 DERIVAZIONI E TELECONSULTO CARDIOLOGICO DOMICILIARE RISERVATO A PAZIENTI NON URGENTI PARTICOLARMENTE COMPLESSI 2008 REV. 00 CROCE BLU di Mirandola UNITA’ OPERATIVA Cardiologia e UTIC DISTRETTO DI MIRANDOLA DIREZIONE DI STABILIMENTO MMG ed U.O. di Cardiologia di Mirandola Croce Blu di Mirandola ASL di Modena AUSL di MODENA Tutte le suddette patologie NON DEVONO ESSERE CARATTERIZZATE DA INSTABILITA’ EMODINAMICA (Alterato Stato Mentale di nuova insorgenza o peggioramento acuto dello stesso, FR>30, SatO2<95% in recente peggioramento o <90% nei BPCO, FC>100 di recente insorgenza, PAD<60 o >90 di recente insorgenza, PAS<100 o >150 di recente insorgenza). NON SI APPLICA NEI CASI DI: DOLORE TORACICO TUTTI I CASI CARATTERIZZATI DA INSTABILITA’ EMODINAMICA (Shock, Aritmie Complesse) Naturalmente la procedura può essere applicata anche in altre situazioni, es. tachicardia, cardiopalmo, episodio di sincope ed in ogni altra occasione in cui il medico di Medicina Generale ritenga opportuno richiederla, tenendo conto della clinica e dei tempi di esecuzione (programmabile in un arco di tempo max. di 7 giorni) PER TUTTI I CASI EMERGENTI-URGENTI RIMANE IL TASSATIVO RIFERIMENTO AL SISTEMA 118PRONTO SOCCORSO. 3. DEFINIZIONI TELEMEDICINA: consiste nella trasmissione di dati di tipo medico, da un paziente ad una struttura sanitaria e viceversa, o tra professionisti operanti in sedi differenti; essa si avvale di un sistema di telecomunicazioni che permette di inviare e ricevere informazioni in tempo reale. Un campo privilegiato di applicazione della telemedicina è la Telecardiologia . In questo settore, i vantaggi sono rilevanti sia sotto il profilo clinico, per il miglioramento dell’assistenza al paziente, sia per quanto riguarda le implicazioni economiche per l’accesso limitato e più razionale alle strutture ospedaliere. PAZIENTE in ADP: ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA, cioè è il solo MMG che si reca a domicilio con accessi periodici. PAZIENTE in ADI: ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ,cioè il MMG che è il responsabile terapeutico, si reca a domicilio integrandosi con il SERV INF DOM, il SERVIZIO SOCIALE DEL COMUNE di appartenenza, il VOLONTARIATO,LO SPECIALISTA etc. In entrambi casi ADP /ADI i requisiti sono di assistenza per impossibilità permanente di deambulare,impossibilità di essere trasportato in ambulatorio con mezzi comuni,impossibilità per gravi patologie che necessitino di controlli ravvicinati sia in relazione alla situazione socio ambientale che al quadro clinico. PAZIENTE in NODO: NUCLEO OPERATIVO DOMICILIARE ONCOLOGICO. Assistenza domiciliare al paziente oncologico attuata dagli stessi operatori dell’ADI con la collaborazione dell’Oncologo. SCOMPENSO CARDIACO ACUTO e CRONICO (Linee Guida ANMCO) Lo scompenso cardiaco cronico, spesso caratterizzato da riacutizzazioni, è la forma più comune di scompenso cardiaco. Il termine scompenso cardiaco acuto è spesso usato esclusivamente per indicare l’edema polmonare acuto (cardiogenico). Tuttavia la definizione di scompenso cardiaco acuto può essere applicata anche allo shock cardiogeno, sindrome caratterizzata da bassa pressione arteriosa, oliguria, estremità fredde, che deve essere distinta dall’edema polmonare. Per queste situazioni è consigliabile non impiegare il termine di scompenso cardiaco acuto e preferire i termini più appropriati di edema polmonare acuto e shock cardiogeno. P1 ECG 12 DERIVAZIONI E TELECONSULTO CARDIOLOGICO DOMICILIARE RISERVATO A PAZIENTI NON URGENTI PARTICOLARMENTE COMPLESSI 2008 REV. 00 CROCE BLU di Mirandola UNITA’ OPERATIVA Cardiologia e UTIC DISTRETTO DI MIRANDOLA DIREZIONE DI STABILIMENTO MMG ed U.O. di Cardiologia di Mirandola Croce Blu di Mirandola ASL di Modena AUSL di MODENA DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO CRONICO A tutt’oggi, non è possibile una definizione semplice ed obbiettiva di scompenso cardiaco cronico, dal momento che non esistono valori di riferimento di disfunzione cardiaca o ventricolare o modificazioni di flusso, pressioni, dimensioni o volumi che possano essere impiegati in modo attendibile per identificare pazienti con scompenso cardiaco. La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla valutazione clinica che si fonda sulla storia clinica, l’esame fisico e su appropriate indagini strumentali. La commissione della Società Europea di Cardiologia ha ritenuto che le componenti essenziali dello scompenso cardiaco dovessero comprendere i seguenti caratteri: sintomi di scompenso cardiaco, soprattutto dispnea o astenia, sia a riposo che da sforzo, o edema declive ed evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca maggiore a riposo (Tab. I). Tabella I. Definizione di scompenso cardiaco (i criteri 1 e 2 sono indispensabili). 1. Sintomi di scompenso cardiaco (a riposo o durante sforzo) 2. Segni obiettivi di disfunzione cardiaca (a riposo) 3. Risposta alla terapia adeguata (in caso di diagnosi dubbia) I sintomi e i segni fisici che caratterizzano lo scompenso derivano sia dal sovraccarico di volume intravascolare ed interstiziale sia dall’inadeguata perfusione tissutale conseguente a bassa portata, circolatoria. I sintomi e segni fisici conseguenti a sovraccarico di volume intravascolare e interstiziale (congestione) sono riportati nella tabella IA. Tabella IA. Sintomi e segni di congestione. - dispnea da sforzo - ortopnea - dispnea parossistica notturna - rumori da stasi polmonare - nicturia - oliguria - disturbi addominali (dolore, nausea, tensione) - edemi declivi - turgore giugulare - fegato da stasi - versamento pleurico trasudatizio - ascite I sintomi e i segni fisici conseguenti ad una non adeguata perfusione tissutale (bassa portata circolatoria) sono riportati nella tabella IB. Tabella IB. Sintomi e segni di bassa portata. - stanchezza e facile affaticabilità - confusione mentale (prevalentemente negli anziani) - dimagrimento (fino alla cachessia cardiogena) - pallore e segni di ipoperfusione cutanea P1 ECG 12 DERIVAZIONI E TELECONSULTO CARDIOLOGICO DOMICILIARE RISERVATO A PAZIENTI NON URGENTI PARTICOLARMENTE COMPLESSI 2008 REV. 00 CROCE BLU di Mirandola UNITA’ OPERATIVA Cardiologia e UTIC DISTRETTO DI MIRANDOLA DIREZIONE DI STABILIMENTO MMG ed U.O. di Cardiologia di Mirandola Croce Blu di Mirandola ASL di Modena AUSL di MODENA 4. DESCRIZIONE ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’ ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA – IL MMG ATTIVA LA PROCEDURA CONCORDANDO CON LA CROCE BLU I TEMPI DI ESECUZIONE AL DOMICILIO DEL PAZIENTE, ovvero telefona al centralino della Croce Blu di Mirandola (N°. DI TELEFONO 0535-20104 attivo dalle ore 14 alle ore 18 dal Lunedì al Venerdì). – LA PROCEDURA PUO’ ESSERE APPLICATA secondo la seguente tabella : FASCIA ORARIA ore 14-16 _ LUN MAR MERC GIOV VEN SAB DOM SI SI SI SI SI NO NO Il centralinista della Croce Blu ricevuta la richiesta, compila l’apposito modulo (Allegato 1). – Il Direttore Sanitario della Croce Blu garantisce la formazione dei Volontari nell’esecuzione dell’ECG con Lifepack 12. Vengono effettuati corsi dedicati anche per i centralinisti e per i MMG che hanno aderito al progetto. (Allegato 2). – IL MMG DEVE ESSERE PRESENTE AL MOMENTO DELL’ESECUZIONE DELL’ECG IN MODO DA GARANTIRE LA CORRETTEZZA DELLA PROCEDURA E PER POTER COMUNICARE CON IL CARDIOLOGO (teleconsulto). Inoltre si occupa, insieme al volontario della Croce Blu, di compilare i moduli necessari per raccogliere i dati del paziente per lo studio (Allegato 3 e 4). Alle fine compila un’impegnativa che consegna ai familiari con la dizione “ECG PER TELECONSULTO”. – IL CARDIOLOGO REFERTA PER ISCRITTO L’ECG e QUANTO CONCORDATO CON IL MMG. COPIA DI TALE REFERTO, REDATTO SUI MODULI PER PAZIENTI AMBULATORIALI ESTERNI, VIENE INVIATO PRESSO L’AMBULATORIO N. 8 della Cardiologia Di Mirandola. – Copia di tale referto potrà essere ritirata presso l’ambulatorio N. 8 della Cardiologia dalle ore 12 alle ore 14, dal giorno successivo, portando la richiesta redatta dal curante. Nel caso di teleconsulto effettuato presso strutture per anziani, al momento dell’esecuzione dell’ECG devono essere presenti il medico della struttura ed un infermiere. Al termine del teleconsulto, poi, la cardiologia provvederà ad inoltrare immediatamente il referto dell’ECG alla struttura via fax. Periodicamente la struttura si occuperà del ritiro dei referti in originale. - Le schede compilate alla fine del teleconsulto dovranno essere inviate, via fax o altro mezzo, alla Croce Blu di Mirandola, all’attenzione di Monica Garuti referente del progetto (gli originali dovranno essere conservati dalla Croce Blu che ha effettuato l’intervento). MATERIALE NECESSARIO: Monitor – defibrillatore LIFEPACK 12 (Medtronic) dotato di modulo per ECG 12 derivazioni e modem interno Elettrodi adesivi per ECG Telefono cellulare L’ECG viene effettuato con le consuete modalità, mediante LIFEPACK 12 da parte dell’operatore della Croce Blu opportunamente addestrato e certificato, utilizzando elettrodi adesivi con attacco a bottone sia per le derivazioni precordiali che per le periferiche. P1 ECG 12 DERIVAZIONI E TELECONSULTO CARDIOLOGICO DOMICILIARE RISERVATO A PAZIENTI NON URGENTI PARTICOLARMENTE COMPLESSI 2008 REV. 00 CROCE BLU di Mirandola UNITA’ OPERATIVA Cardiologia e UTIC MMG ed U.O. di Cardiologia di Mirandola Croce Blu di Mirandola ASL di Modena DISTRETTO DI MIRANDOLA DIREZIONE DI STABILIMENTO AUSL di MODENA Il MMG, controlla la buona qualità del tracciato prima dell’invio, telefona all’U.O. di Cardiologia dell’ospedale di Mirandola (0535-602230) avvisandola dell’invio ed indica al Cardiologo un numero telefonico al quale poter essere rapidamente richiamato. Il Cardiologo referta l’ECG e ricontatta il curante per il TELECONSULTO. Successivamente compila il referto scritto che potrà essere ritirato dai familiari del paziente presso gli ambulatori della cardiologia già dal giorno seguente. Il seguente diagramma a matrice descrive le varie attività evidenziando i ruoli delle figure coinvolte: medico MMG e Soccorritore Croce Blu. ATTIVITA’ MMG ESECUZIONE ECG INVIO ECG VALUTAZIONE ECG Controlla la qualità del tracciato e collabora alla compilazione dei moduli per la raccolta dei dati del paziente Telefona all’Unità Operativa di Cardiologia di Mirandola PREAVVISANDOLA 0535-602230 e comunicando TRACCIATO DA CROCE BLU IL CARDIOLOGO TELEFONA AL MEDICO MMG e CONCORDA l’ITER DIAGNOSTICOTERAPEUTICO OPERATORE CROCE BLU Scopre il torace e rileva i parametri del paziente (pressione e saturazione) Applica gli elettrodi Inserisce i dati anagrafici del paziente Effettua l’esame Preme il tasto 12 DERIVAZIONI Collabora col MMG nella compilazione dei moduli Invia il tracciato premendo il tasto TRASMISSIONE (il numero telefonico è già memorizzato nel LIFENET) Avuta la conferma della ricezione e della buona qualità del tracciato provvede a scollegare il paziente dal monitor NUMERI TELEFONICI UTILI CROCE BLU CROCE CROCE BLU UTIC MIRANDOLA SAN FELICE CONCORDIA CARDIOLOGIA 0535-20104 335-1952673 0535-81111 340-6413846 0535-40175 348-3287473 0535-602230 POSTAZIONE LIFENET CARDIOLOGIA MIRANDOLA CENTRALINO OSPEDALE MIRANDOLA 0535-602250 0535-602111 E’ fondamentale la presenza del MMG nel momento di esecuzione della procedura SE IL PAZIENTE DEVE ESSERE AVVIATO IN OSPEDALE CONTATTARE COMUNQUE IL 118 (anche se si utilizza lo stesso mezzo della Croce Blu) P1 ECG 12 DERIVAZIONI E TELECONSULTO CARDIOLOGICO DOMICILIARE RISERVATO A PAZIENTI NON URGENTI PARTICOLARMENTE COMPLESSI 2008 REV. 00 CROCE BLU di Mirandola UNITA’ OPERATIVA Cardiologia e UTIC DISTRETTO DI MIRANDOLA DIREZIONE DI STABILIMENTO MMG ed U.O. di Cardiologia di Mirandola Croce Blu di Mirandola ASL di Modena AUSL di MODENA 5. PARAMETRI DI CONTROLLO (INDICATORI) N. ECG 12 derivazioni inviati alla centrale LIFENET ™ / N° paziente in ADI, ADP e NODO dell’area interessata dal progetto N. ECG 12 derivazioni inviati dal LIFEPACK CROCE BLU alla centrale LIFENET ™/n. pazienti ricoverati N. ECG 12 derivazioni effettuati secondo la procedura/ N pazienti in ADI, ADP e NODO acceduti al Pronto Soccorso. 6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Linee Guida ANMCO sullo Scompenso cardiaco Protocollo 118-OSPEDALE PER TRASMISSIONE ECG 12 DA AMBULANZE 118 e sinergie fra Pronto soccorso di Mirandola - PPI Finale Emilia ed UO di Cardiologia di Mirandola Efficacy of telecardiology in improving the results of cardiac rehabilitation in the elderly – G. Gerontol 2006;54:17-23 7. STRUMENTI DI REGISTRAZIONE Schede - Moduli Croce Blu per la raccolta dei dati Database centrale LIFENET ™ della U.O. di Cardiologia, Ospedale di Mirandola. 8. MANUTENZIONE Il controllo annuale e la verifica dell’apparecchio sono a cura dell’Ingegneria Clinica del P.O. di Mirandola ASL di Modena come da accordi specifici. 9. METODI E RISULTATI ATTESI METODI: Il MMG individua i pazienti eligibili al teleconsulto . Si procede alla raccolta dei dati relativi alla prestazione eseguita e di tutte le informazioni riguardanti il paziente utili per lo studio (vedere allegati 3 e 4). I dati raccolti vengono catalogati in un database di excel dedicato e successivamente analizzati da un punto di vista statistico. Previsto follow-up ad 1 anno dei pazienti, sulla base della cartella clinica ospedaliera, di quella del MMG e delle eventuali cartelle di dimissione dal pronto soccorso; inoltre si procederà a contattare il paziente/famigliari via telefono per avere informazioni sul corrente stato di salute e per valutare il grado di soddisfazione dei pazienti e dei famigliari. I MMG coinvolti nel progetto solo quelli operanti nel comune di Mirandola, ma si ipotizza di estendere il progetto anche ai medici dei comuni limitrofi. In merito alla popolazione di studio non è possibile stabilire al momento quanti pazienti saranno reclutati dai MMG. RISULTATI ATTESI: A – Creazione di una maggiore integrazione tra ospedale e territorio in grado di offrire assistenza in rete, con l’obiettivo di favorire il più possibile la domiciliarità ed apportare un beneficio al paziente riducendo il disagio legato al trasferimento in ospedale dello stesso per l’esecuzione di un ECG. B – Creazione di una collaborazione tra diverse figure professionali di aree differenti che a livello locale sono parte della rete di assistenza ai pazienti cronici: MMG, Medici cardiologi ospedalieri e volontari della Croce Blu. C – Riduzione degli accessi agli ambulatori cardiologici di pazienti cronici, in particolare con difficoltà di trasporto. D – Riduzione degli accessi al pronto soccorso di pazienti con problematiche cardiologiche croniche (codici bianchi e verdi) con conseguente risparmio di risorse E – Miglioramento in termini di outcome clinico dei pazienti seguiti dal progetto P1 ECG 12 DERIVAZIONI E TELECONSULTO CARDIOLOGICO DOMICILIARE RISERVATO A PAZIENTI NON URGENTI PARTICOLARMENTE COMPLESSI 2008 REV. 00 CROCE BLU di Mirandola UNITA’ OPERATIVA Cardiologia e UTIC DISTRETTO DI MIRANDOLA DIREZIONE DI STABILIMENTO MMG ed U.O. di Cardiologia di Mirandola Croce Blu di Mirandola ASL di Modena AUSL di MODENA F – Identificazione e definizione di un più preciso target dei pazienti a cui dovrà essere offerto il servizio di teleconsulto cardiologico 10. LISTA DI DISTRIBUZIONE 1. Direttore Distretto Mirandola 2. Direttore Stabilimento Ospedaliero di Mirandola e Finale Emilia 3. Direttore U.O. Cardiologia, Ospedale di Mirandola 4. MMG del Distretto 5. Responsabile M.D. Pronto soccorso e PPI Mirandola e Finale Emilia 6. Pronto Soccorso Mirandola 7. Croce Blu aderenti al progetto (Mirandola - Concordia - San Felice s/p) 11. ALLEGATI Allegato 1: MODULO PER LA RACCOLTA DEI DATI DA PARTE DEL CENTRALINISTA DELLA CROCE BLU Allegato 2: PROGRAMMA DEL CORSO DI FORMAZIONE DEI VOLONATARI DELLA CROCE BLU Allegato 3: MODULO PER LA RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI RELATIVE AL PAZIENTE Allegato 4: MODULO PER LA RACCOLTA DEI DATI PER L’ANALISI STATISTICA Allegato 5: MODULO PER LA VALUTAZIONE DEL GRADO DI AUTOSUFFICIENZA DEL PAZIENTE Allegato 6: MODULO PER LA VALUTAZIONE DEL GRADIMENTO
