ALLEGATO A
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE PER L’AFFIDAMENTO TRAMITE PROCEDURA
NEGOZIATA DEL SERVIZIO DI TRASPORTO DISABILI E ANZIANI
( art. 36 co. 2 lett. b) e co. 7, art. 216 co. 9 d. lgs. 50/2016 )
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000.
Al Comune di Tribiano
Piazza Giovanni Paolo II
20067 Tribiano (Mi)
Oggetto: Richiesta di partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare alla procedura negoziata, ai
sensi dell’art. 36, comma 2 lett. b) e co. 7, art. 216 co. 9 del D.Lgs.50/2016, , per l’affidamento del
servizio di trasporto Disabili e Anziani - Importo a base di gara euro € 37.126,66 oltre oneri per la
sicurezza pari a € 1.148,25 e così per complessivi € 38.274,91.
Istanza di partecipazione alla gara e connesse dichiarazioni.
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________
Nato/a a __________________________________________________il ______________
In qualità di _____________________________________________
Dell’impresa ______________________________________
Con sede in ___________________________________
Con codice fiscale n.______________________________
Con partita Iva n. ____________________________________
Pec.________________________________________
Telefono ___________________________________________ fax ________________________
CHIEDE
Di partecipare alla procedura in oggetto come (barrare la casella che interessa)
a) Impresa singola
b) Capogruppo di un raggruppamento temporaneo d’imprese (R.T.I.)
c) mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese.
d) capogruppo di consorzio
e) membro di consorzio
f) capogruppo di un gruppo europeo d’interesse economico (g.e.i.e.)
g) membro di un g.e.i.e.
h) aderente a una aggregazione d’imprese di rete (a.i.r.)
i) impresa ausiliaria
ALLEGATO A
Nel caso delle lettere b),d) ed f)
Le imprese mandanti del R.T.I. Consorzio/G.e.i.e saranno:
Denominazione o Ragione Sociale
Sede Legale
Nel caso delle lettere c), e) e g)
L’impresa mandataria del R.T.I./la capogruppo del consorzio/la capogruppo del G.e.i.e. sarà la :
Denominazione o Ragione Sociale
Sede Legale
e le altre imprese mandanti/consorziate/raggruppate saranno:
Denominazione o Ragione Sociale
Sede Legale
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., consapevole
delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
a) di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.lgs. 50/2016;
b) di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale, economici - finanziari e tecniciprofessionali stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse e nello specifico:
Requisiti di idoneità professionale: (art. 83, comma 1, lettera a) D.lgs. 50/2016 e s.m.i.)
-
l’iscrizione nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e
Agricoltura di _______________________ al n._______________ per l’attività oggetto di
manifestazione di interesse;
l’iscrizione all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali di __________________ al
n.___________da cui risulti specificatamente l’esercizio dell'attività oggetto dell’affidamento;
l’iscrizione, per i Consorzi di cooperative, nello schedario generale della cooperazione da cui risulti
specificatamente l'esercizio dell'attività oggetto della manifestazione d’interesse.
ALLEGATO A
Requisiti di capacità economica e finanziaria: (art. 83, comma 1 lettera b) D.lgs. 50/2016
-
un fatturato minimo annuo globale, di cui all’art. 83 comma 4 lettera a) del D,lgs. 50/2016 e s.m.i.
conseguito degli ultimi tre esercizi antecedenti la data della presente manifestazione di interesse, per
un importo di € _______________________=;
Requisiti di capacità tecnico organizzativa: (art. 83, comma 4 lettera c) del D.lgs. 50/2016;
-
di aver espletato avvenuto espletamento negli ultimi tre anni di servizi analoghi a quelli oggetto di
affidamento, per un importo globale di € ________________ presso i comuni o altri enti
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________;
-
di disporre di almeno 3 autisti con patente di guida B (patente KB) e di certificato di abilitazione
professionale previsto dal vigente Codice della Strada;
c) di aver preso atto delle caratteristiche generali del servizio di cui all’avviso di manifestazione di
interesse;
d) di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non
vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e
che stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di
sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano
vantare alcuna pretesa;
e) di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei
requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio che invece dovrà essere
dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione
della procedura negoziata di affidamento;
Data ________________
FIRMA
ALLEGATO A
Il presente modello di dichiarazione sostitutiva deve essere firmato digitalmente
