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VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI
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Sezione 09
Ed. 03
Rev. 00
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AZIENDA SOCIO-SANITARIA TERRITORIALE DELLA VALCAMONICA
Sede legale: Breno (Bs) - Via Nissolina, 2 - tel. 0364.3291 - fax 0364.329310 - CF/P.IVA n.03775830981
www.asst-valcamonica.it PEC: [email protected]
INDICE
9 VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI ................................................................................................. 2
9.1 MONITORAGGIO, MISURAZIONE, ANALISI E VALUTAZIONE ........................................................ 2
9.1.1 GENERALITÀ ........................................................................................................................ 2
9.1.2 SODDISFAZIONE DEL CLIENTE .......................................................................................... 2
9.1.3 ANALISI E VALUTAZIONE .................................................................................................... 2
9.2 AUDIT INTERNO .......................................................................................................................... 3
9.3 RIESAME DELLA DIREZIONE...................................................................................................... 4
9.3.1 GENERALITÀ ........................................................................................................................ 4
9.3.2 INPUT AL RIESAME DI DIREZIONE ..................................................................................... 4
9.3.3 OUTPUT DEL RIESAME DI DIREZIONE .............................................................................. 5
Ed.
Rev.
Data
03
00
02.08.2016
Descrizione delle modifiche
Aggiornamento norma UNI EN ISO 9001:2015 e modifica ragione sociale
VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI
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9
VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI
9.1
MONITORAGGIO, MISURAZIONE, ANALISI E VALUTAZIONE
9.1.1 GENERALITÀ
L’ASST pianifica e attua i processi per monitorare, misurare e migliorare quanto necessario a dimostrare
la conformità dei prodotti e servizi, ad assicurare la conformità e migliorare in modo continuativo
l’efficacia del SGQ. A tale scopo, sono utilizzate, con il supporto degli strumenti messi a disposizione dal
Sistema Informativo aziendale, tecniche statistiche elementari quali ad esempio calcolo di medie e
percentuali, stratificazione, istogrammi, grafici a torta.
L’Azienda individua e adotta indicatori di struttura, di processo e di esito, al fine di monitorare e, ove
applicabile, misurare i processi a garanzia della loro efficienza rispetto al conseguimento dell'obiettivo
prefissato, con particolare riferimento alla sorveglianza, controllo e prevenzione degli eventi che mettono
a rischio la sicurezza del paziente e degli operatori. La modalità di gestione dei dati e degli indicatori è
dettagliata nella P GEN 002.
Il monitoraggio comprende anche gli standard del programma regionale di miglioramento della qualità e
sicurezza del paziente delle strutture accreditate e a contratto del sistema sanitario lombardo e, in
particolare: l’ordine di priorità dei processi da monitorare e delle attività di miglioramento della qualità e
della sicurezza del paziente e gli indicatori atti a monitorare le strutture, i processi e gli esiti clinici e
manageriali e gli obiettivi per la sicurezza del paziente.
Il monitoraggio clinico può includere:
 i tempi entro i quali è effettuata la valutazione medica e infermieristica del paziente;
 le procedure chirurgiche; l’uso di antibiotici a altri farmaci;
 gli errori di terapia e near miss di terapia;
 l’uso dell’anestesia e della sedazione;
 la disponibilità, l’uso e il contenuto della documentazione clinica;
 la prevenzione e controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza del paziente, dei familiari
e degli operatori, compresi gli obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente;
 gli eventi sentinella e i near miss.
I documenti del SGQ contengono la descrizione delle modalità di svolgimento delle attività monitorate
dagli indicatori. Sono confrontati i risultati delle indagini di soddisfazione del cliente (customer
satisfaction) con i risultati degli indicatori di qualità dei relativi processi interni, per assicurare la congruità
e quindi la bontà del metodo adottato per la misurazione dei processi. Nel caso che i risultati pianificati
non siano raggiunti, l’Azienda intraprende Azioni Correttive per assicurare il ripristino della conformità dei
propri prodotti e servizi.
9.1.2
SODDISFAZIONE DEL CLIENTE
La soddisfazione del cliente - utente viene rilevata periodicamente dall’Ufficio Relazioni con il Pubblico
(URP) tramite questionari o interviste effettuate anche da agenzie esterne.
Lo scopo è di effettuare una valutazione sulla qualità percepita dagli utenti e di conoscere con maggiore
precisione le reali esigenze.
I questionari e/o i testi delle interviste derivano da specifiche direttive regionali.
L'elaborazione dei dati raccolti è effettuata dal Responsabile dell'URP o dall’agenzia esterna, secondo le
modalità specificate nel PT URP 002 “Gestione della rilevazione della soddisfazione del cliente”.
Le risultanze dell’indagine sono presenti sotto forma di relazione alla Direzione Strategica che è resa
disponibile nell'intranet aziendale e costituisce un elemento in ingresso del riesame della direzione.
Al fine di approfondire la rilevazione, i RUO possono adottare una rilevazione della soddisfazione del
cliente con modalità proprie; i risultati costituiscono elementi in entrata per il riesame della Direzione di
UO.
9.1.3
ANALISI E VALUTAZIONE
L’Azienda analizza i dati di adeguatezza e di efficacia del SGQ, al fine di realizzare un miglioramento
continuo. L’analisi dei dati fornisce informazioni in merito a:
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 soddisfazione del cliente
 non conformità ai requisiti del servizio
 caratteristiche ed andamento dei processi
 prestazioni dei fornitori esterni
 andamento degli infortuni sul lavoro
 efficacia della pianificazione e miglioramento del SGQ
 efficacia delle azioni intraprese per affrontare rischi ed opportunità.
Per l’analisi di alcuni dati sono utilizzati metodi statistici che consentono una miglior lettura degli stessi
evidenziando anomalie, priorità e tendenze.
Le analisi sono di norma inviate alle funzioni superiori per l’attivazione di eventuali azioni di
miglioramento, preventive o correttive.
Le modalità di gestione dell’analisi dei dati sono dettagliate nella P GEN 002.
Secondo quanto richiesto dal programma regionale di miglioramento della qualità e sicurezza del
paziente delle strutture accreditate e a contratto del SSL devono essere resa nota l’attività di
aggregazione e analisi dei dati condotta in maniera sistematica da professionisti con esperienze,
conoscenze e capacità idonea.
I dati sono analizzati quando si manifestano tendenze e variazioni indesiderate.
9.2
AUDIT INTERNO
L’Azienda effettua ad intervalli pianificati attività di audit per stabilire se il SGQ è conforme a quanto
pianificato, ai requisiti della norma ed è stato efficacemente attuato e mantenuto aggiornato.
L’audit è condotto secondo la procedura P GEN 004 che definisce le modalità di:
 pianificazione della verifica con i responsabili delle aree interessate
 preparazione dell’audit
 predisposizione di una lista di riscontro che sia guida all’indagine e promemoria delle evidenze
 esecuzione dell’indagine
 documentazione dei risultati; archiviazione e verifica dell’efficacia di eventuali azioni di miglioramento a
seguito di segnalazioni di NC.
Pianificazione: l’audit è effettuato in base ad un programma annuale, “Programma di audit”, preparato
da UQ secondo il quale le UU.OO. non sottoposte ad audit di Ente Terzo sono esaminate almeno una
volta l'anno. Oltre all’audit programmato può essere effettuato da UQ un audit straordinario in seguito a
non conformità o reclami dei clienti, modifiche organizzative, verifica dell’attuazione e/o dell’efficacia
delle azioni di miglioramento. Il Responsabile del gruppo che esegue l’audit è designato da UQ.
Preparazione: i componenti del gruppo non devono essere direttamente coinvolti nei processi sottoposti
a verifica per garantire l’obiettività del giudizio. Il Responsabile, unitamente ai componenti del gruppo,
prepara un piano documentato per la conduzione dell'esame, che prevede in relazione al mandato
ricevuto la lista di riscontro dei punti da verificare, i documenti di riferimento e il programma dettagliato
della verifica.
Esecuzione: ogni audit comprende la riunione introduttiva con i RUO del settore sottoposto a verifica, la
verifica volta a riscontrare l'evidenza oggettiva di quanto previsto dalla check list derivante dai documenti
di riferimento o dal mandato ricevuto, la riunione del team di verifica per valutare i risultati e la riunione
conclusiva con i responsabili delle UO esaminate.
Documentazione dei risultati: i risultati dell’audit sono registrati su appositi documentazione del SGQ
dal Responsabile del gruppo di valutazione che provvede a notificare le risultanze al RUO. Se, a fronte
dei risultati dell’audit, dovesse emergere la necessità di avviare una azione di miglioramento, questa
viene gestita in accordo a quanto previsto nella Sezione 10.2 del presente Manuale.
Archiviazione: gli originali dei rapporti di verifica sono archiviati presso l’UQ. I dati riportati su tali
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documenti sono esaminati dall'UQ che ne informa regolarmente la Direzione in occasione dell’attività di
riesame. Tutta la documentazione relativa all’audit è considerata documento di registrazione della qualità
e, pertanto, gestita in accordo al paragrafo 7.5 del presente manuale.
Verifica: l’UQ verifica l’effettiva attuazione e la relativa efficacia di eventuali azioni di miglioramento,
intraprese a seguito di segnalazioni di NC formulate durante l’audit interno. Si monitora, inoltre, il rispetto
della tempistica pianificata per l’azione di miglioramento individuata dalla UO interessata.
Formazione degli auditor: le attività di formazione degli auditor interni e dei team leader sono previste
nel piano di formazione aziendale e sono gestite dall’UQ che provvede a pianificare internamente o
esternamente tale attività di formazione e a verificarne l’efficacia.
Qualora la formazione degli auditor e team leader sia interna, l’UQ definisce il piano che comprende
minimamente:
 le caratteristiche del discente
 l'illustrazione della norma di riferimento
 i test di apprendimento e l'esercitazione pratica su un caso tipo.
L’UQ in relazione alla specificità della formazione stabilisce i criteri finali di accettabilità dei risultati dei
test. Il personale docente deve possedere almeno l’attestato di valutatore di sistemi qualità rilasciato da
un Ente riconosciuto (AICQ-SICEV o CEPAS). L’UQ predispone e mantiene aggiornato l’elenco e le
schede degli auditor.
9.3
9.3.1
RIESAME DELLA DIREZIONE
GENERALITÀ
La Direzione Strategica, di norma una volta all'anno, riesamina il Sistema Gestione Qualità per
accertarne
l'idoneità,
l'adeguatezza
e
l'efficacia,
sulla
scorta
dei
riesami
dei
Dipartimenti/UO/Servizi/Uffici.
Il verbale di riesame della Direzione Strategica è trasmesso in forma controllata ai
Dipartimenti/Servizi/Uffici tramite inserimento nel sito intranet aziendale, per le attività conseguenti.
Ogni Direttore di Dipartimento/Responsabile Servizio/Ufficio, di norma una volta l’anno, riesamina il
proprio Sistema Qualità. È compito del Referenti Qualità di Dipartimento/Servizio/Ufficio predisporre tutta
la documentazione necessaria, stilare il rapporto finale e provvedere alla sua distribuzione.
Qualora il Dipartimento/UO/Servizio/Ufficio lo ritenesse opportuno, in relazione agli argomenti trattati,
può invitare a partecipare alla riunione i responsabili di attività connessi con gli argomenti trattati.
9.3.2
INPUT AL RIESAME DI DIREZIONE
Il riesame è condotto in accordo con la P GEN 002 “Gestione del riesame della direzione” e tenendo in
considerazione gli standard del programma regionale di miglioramento della qualità e sicurezza del
paziente delle strutture accreditate e a contratto del SSL.
Nel riesame devono essere trattati i seguenti input:
 grado di conseguimento degli obiettivi per la qualità
 i cambiamenti del contesto interno ed esterno aziendale e le eventuali modifiche/integrazioni dei
requisiti cogenti e/o normativi applicabili al Sistema di Gestione per la Qualità intervenute a
partire dal precedente riesame
 risultati dell’audit
 non conformità riscontrate, con particolare attenzione ai reclami clienti/informazioni di ritorno da
parte dei clienti. I risultati delle indagini di customer satisfaction e quelli relativi ai reclami cliente
sono trasmessi a cura dell’URP ai Direttori di Dipartimenti/Servizi/Uffici e all’UQ, secondo quanto
precisato nel PT URP 001 “Gestione dei reclami /segnalazioni cliente” e PT URP 002 “Gestione
della rilevazione della soddisfazione del cliente.
La Direzione di UO può sviluppare una propria rilevazione della soddisfazione del cliente interno ed
esterno. L’elaborazione dei dati e le azioni conseguenti, costituiscono elementi in ingresso per il
Riesame di Direzione di UO
 stato delle azioni correttive
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 azioni a seguire da precedenti riesami
 modifiche pianificate che potrebbero avere effetti sul SGQ
 raccomandazioni per il miglioramento
 stato di avanzamento ed efficacia delle azioni intraprese per affrontare rischi ed opportunità
 informazioni di ritorno e valutazioni di enti esterni, clienti, enti di certificazione o parti interessate
 adeguatezza degli indicatori di processo e dei dati relativi all’andamento del servizio erogato e
alla soddisfazione del cliente
 identificazione dei dati da aggregare, analizzare e trasformare in informazioni utili e
identificazione dei soggetti per la raccolta/gestione dei dati con specificazione degli adeguati
requisiti in termini di conoscenze, esperienze e capacita cliniche o gestionali
 valutazione dei dati in seguito ad eventi inattesi significativi o di tendenze e variazioni
indesiderate
 attività di informazione e formazione effettuata e necessità relative all’aggiornamento delle
competenze e/o all’acquisizione di risorse umane
 adeguatezza dell’ambiente di lavoro, delle infrastrutture e dei mezzi/attrezzature di lavoro per
garantire la sicurezza del personale e il rispetto dei requisiti cogenti e contrattuali.
9.3.3
OUTPUT DEL RIESAME DI DIREZIONE
L’analisi degli indicatori consente di individuare specifiche azioni correttive e di miglioramento, onde
conseguire gli obiettivi prefissati o individuarne di nuovi.
Il risultato di tale analisi è parte integrante degli output del riesame.
Gli output comprendono gli standard del programma regionale di miglioramento della qualità e sicurezza
del paziente delle strutture accreditate e a contratto del SSL descritti al punto precedente e sono, in
particolare, i seguenti:
 adeguatezza Politica per la Qualità
 adeguatezza dell'analisi organizzativa
 adeguatezza dell'analisi dei rischi
 miglioramento del SGQ e dei suoi processi
 miglioramento dei servizi connessi ai requisiti del cliente
 esigenza di risorse
 valutazione dei dati con particolare riferimento ad eventi inattesi significativi o di tendenze e
variazioni indesiderate e dei soggetti preposti alla loro raccolta/gestione
 identificazione di indicatori per il monitoraggio di strutture, processi e risultati clinici e manageriali
 identificazione dei soggetti per la raccolta/gestione dei dati con specificazione degli adeguati
requisiti in termini di conoscenze, esperienze e capacita cliniche o gestionali
 modalità con le quali le informazione cliniche/manageriali integrate possono sostenere il
processo decisionale.
Se nel corso del riesame si stabilisce la necessità di avviare azioni di miglioramento, si provvede a
definire, secondo quanto dettagliato nella S GEN 005 "Gestione progetto di miglioramento" e in
conformità agli standard programma regionale di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente
delle strutture accreditate e a contratto del SSL:
 il responsabile del progetto di miglioramento
 l'obiettivo da raggiungere
 i tempi di realizzazione; le risorse e i mezzi da assegnare al progetto.
Ulteriori dettagli sono riportati nella seguente documentazione di sistema:
PT URP 002 - Gestione della rilevazione della soddisfazione del cliente
PT URP 001 - Gestione dei reclami /segnalazioni cliente
P GEN 002 - Gestione del riesame della Direzione
S GEN 005 - Gestione progetto di miglioramento