Azienda Pubblica di Servizi alla Persona Catria e Nerone
Cagli (Pesaro – Urbino)
Centro Polivalente Anziani ( Residenza Protetta – Casa di Riposo )
Viale della Vittoria n. 3 61043 - Uffici Tel 0721/781185 Fax 0721 1836639 – Reparti 0721 787281
Cod. fiscale : 82883050414 Partita IVA : 00705010411
CONTRATTO DI FORNITURA DI SERVIZIO
TRA
Azienda Pubblica di Servizi alla Persona Catria e Nerone con sede legale in Cagli, Viale della Vittoria
n. 3 Cod. fiscale : 82883050414, nella persona del Direttore della Struttura, Sig. Stefano Cordella
E
L’UTENTE
Cognome
Nome
Data di nascita
Comune di nascita
Provincia
Codice fiscale
Comune di residenza
Provincia
Indirizzo
Cap
Recapiti telefonici
e-mail
di seguito denominato utente
OBBLIGATO rapporto con l’utente: ___________________________________
(indicare se è un genitore, figlio, tutore o legale rappresentante , ecc.)
Cognome
Nome
Data di nascita
Comune di nascita
Provincia
Codice fiscale
Comune di residenza
Provincia
Indirizzo
Cap
Recapiti telefonici
e-mail
di seguito denominato obbligato
OBBLIGATO IN SOLIDO rapporto con l’utente: ___________________________________
(indicare se è un genitore, figlio, tutore o legale rappresentante , ecc.)
Cognome
Nome
Data di nascita
Comune di nascita
Provincia
Codice fiscale
Comune di residenza
Provincia
Indirizzo
Cap
Recapiti telefonici
e-mail
di seguito denominato obbligato in solido
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OBBLIGATO IN SOLIDO rapporto con l’utente: ___________________________________
(indicare se è un genitore, figlio, tutore o legale rappresentante , ecc.)
Cognome
Nome
Data di nascita
Comune di nascita
Provincia
Codice fiscale
Comune di residenza
Provincia
Indirizzo
Cap
Recapiti telefonici
e-mail
di seguito denominato obbligato in solido
-
-
PREMESSO
Che l’Azienda gestisce la struttura “Centro polivalente anziani” di proprietà dell’ente,
regolarmente autorizzata al funzionamento ai sensi della L.R. n. 20/2002 e relativo regolamento
regionale di attuazione;
Che l’ospite e il suo rappresentante hanno visitato la struttura ed hanno manifestato
autonomamente ed indipendentemente la loro ferma volontà circa l’intenzione di voler usufruire
dei servizi socio assistenziali, sanitari ed alberghieri;
Che l’ospite e il suo rappresentante hanno preventivamente preso visione ed attentamente letto
ed accettato il contenuto del presente “Contratto” ;
Che l’Obbligato e/o Rappresentante, sia semplice che legale, sottoscriverà il presente contratto e
subentrerà automaticamente a tutti gli obblighi nei confronti dell’Azienda a cui è chiamato
l’Ospite, qualora quest’ultimo, per qualsiasi motivo, non potesse e/o non fosse in grado di
adempiervi;
Che il presente contratto viene redatto in conformità alle disposizioni normative vigenti in
materia di prestazioni socio sanitarie assistenziali.
CONVENGONO E STIPULANO QUANTO SEGUE
1. Oggetto del contratto
L’Azienda Pubblica di Servizi alla Persona Catria e Nerone si impegna ad accogliere presso la
propria struttura il/la Sig./ra ____________________________________ garantendo
l’erogazione delle prestazioni previste nel rispetto della Carta dei Servizi del Regolamento
interno degli ospiti in vigore che viene consegnato in copia e che l’ospite o chi per esso dichiara
di conoscere, accettare e rispettare senza riserva alcuna.
2. Durata, tipologia e caratteristiche del servizio, utenza e condizioni
il/la Sig./ra __________________________ (chi si assume l’impegno di spesa) dichiara di
conoscere, accettare e rispettare il Regolamento interno, e le altre norme interne alla struttura
attualmente vigenti.
-
chiede l’erogazione di tutte le prestazioni offerte da Codesta struttura residenziale,
presenti e future, eccedenti i requisiti minimi strutturali ed organizzativi di cui al
Regolamento regionale n. 1/2004 e successive modificazioni e integrazioni.
-
accetta eventuali trasferimenti in altra tipologia di modulo assistenziale all’interno della
struttura o in altra tipologia di struttura
-
accetta eventuali trasferimenti all’interno della struttura che verranno disposte per
esigenze logistiche e/o organizzative, previa informazione all’interessato l
La permanenza definitiva nella struttura, una volta accettata la domanda, diverrà esecutiva dopo
un mese di prova per accertare da ambo le parti la sussistenza dei requisiti di permanenza nella
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struttura stessa. In caso negativo l’ospite farà ritorno al proprio domicilio a cura e spese
personali o di chi ha promosso il ricovero.
2.1 Durata-periodo
Permanente: data di inserimento _________________________
Temporaneo: dal __________________ al ______________________
Al momento dell’ingresso l’utente e il co-obbligato in solido devono fornire:
-
fotocopia carta di identità o documento in corso di validità
n. 1 fototessera
fotocopia codice fiscale
tessera sanitaria
esenzione del ticket
certificati medici, cartelle cliniche da eventuali ricoveri in ospedale e/o presso strutture
sanitarie; prescrizioni mediche e terapie
verbale di Commissione medica qualora percepisca l’indennità di accompagnamento
L’utente dovrà numerare la propria biancheria intima ed indumenti personali (almeno quattro
cambi per indumento) con il numero _________ (possibilmente non utilizzare indumenti di
lana.
2.2 Pagamenti
L’ospite e/o l’obbligato e/o gli obbligati in solido, si impegna a corrispondere la retta mensile,
quale corrispettivo per tutti i servizi erogati, per il periodo di validità del presente contratto,
nell’importo determinato dall’Azienda Pubblica di Servizi alla Persona Catria e Nerone e
regolarmente comunicato.
Si impegna a corrispondere il regolare pagamento della retta entro i primi venti giorni del mese
di fruizione del servizio, mediante
Bonifico bancario
Banca delle marche – Agenzia di Cagli c/c n. 8500
IBAN: IT 85 L 06055 68230 000000008500
RID (la modalità di pagamento è attivata esclusivamente dopo la compilazione e consegna
del mod. di Autorizzazione addebito sul c/c. Fino a quel momento la modalità di pagamento
sarà con bonifico bancario. Tutte le spese connesse sono a carico dell’utente
La retta verrà stabilita e comunicata a seguito della valutazione effettuata secondo le modalità
definite nella Carta dei Servizi
La retta può subire modifiche in caso di variazione dell’autonomia dell’ospite allorché l’UVI
competente ritenga che le condizioni che ne determinavano il ricovero siano modificate, con
decorrenza dal mese successivo a quello dell’accertamento della variazione.
2.3 Tipologia utenza e prezzi
Utente non autosufficiente
€ 1.380,00 mensili
Nel caso di inserimenti o cessazioni durante il mese l’importo giornaliero è di € 46,00
Utente autosufficiente
€ 1.050,00 mensili
Nel caso di inserimenti o cessazioni durante il mese l’importo giornaliero è di € 35,00
Sono a carico dell’utente le spese relative all’acquisto dei farmaci non in fascia A) e tutte quelle
spese non espressamente poste a carico dell’Azienda dalla Carta dei Servizi e dal regolamento.
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2.4 Ritardo nei pagamenti
Il ritardo dei pagamenti da diritto all’Azienda ad applicare gli interessi di legge. Eventuali spese
legali e non relative al recupero del credito saranno a totale carico dell’utente, dell’obbligato e del
co-obbligato in solido, unitamente agli interessi per ritardato pagamento e alle spese postali.
In caso di mancata corresponsione della retta entro il termine, trascorso un periodo di tolleranza
di 15 giorni e dopo un sollecito scritto, ferma restando la facoltà dell’Azienda di avviare azione
giudiziaria per il recupero del credito, l’Azienda potrà avviare le pratiche per la dimissione
dell’utente, salvo che il Comune di provenienza non subentri con l’assunzione a proprio carico
della relativa integrazione della retta. In caso contrario l’Obbligato e/o il/i coobbligati in solido,
o anche soltanto uno di essi, si impegnano a presentarsi personalmente presso la sede
dell’Azienda per riprendere a proprio carico l’utente dimesso.
2.5 Assenze
L’ospite può assentarsi dalla struttura previo avviso alla Direzione, su richiesta propria o dei suoi
prossimi congiunti, che ne assumeranno la piena responsabilità.
Nel caso di ricovero ospedaliero la retta per i giorni di degenza è ridotta del 50%
2.6 Variazione dati
Eventuali variazioni dei dati (anagrafici, modalità di pagamento, obbligati, ecc.) dovranno essere
comunicati tempestivamente all’Azienda per iscritto.
Il presente contratto verrà registrato solo in caso d’uso.
Il Direttore
L’obbligato
L’obbligato in solido
______________________
_______________________
______________________
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