REGIONE PUGLIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE
DELLA PROVINCIA DI BARI
ALLEGATO “D”: Schema di dichiarazione ammissione alla procedura di selezione
FACSIMILE DICHIARAZIONE RILASCIATA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 38, 46 E 47 DEL D.P.R.
445/2000.
La dichiarazione che segue deve essere resa dal partecipante alla selezione completa dei dati richiesti nel
Bando di selezione e relativi allegati.
Per il concorrente di nazionalità italiana la dichiarazione dovrà essere sottoscritta nelle forme stabilite
dall’art. 38 D.P.R. 445/2000.
Si rammenta che la falsa dichiarazione:
a) comporta responsabilità e sanzioni civili e penali ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000;
b) costituisce causa d’esclusione dalla partecipazione a successive gare per ogni tipo di affidamento
pubblico.
In ordine alla veridicità delle dichiarazioni, l’ Amministrazione appaltante si riserva di procedere a verifiche
d’ufficio.
1/5
REGIONE PUGLIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE
DELLA PROVINCIA DI BARI
FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE NECESSARIA PER L’AMMISSIONE ALLA SELEZIONE PER
L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO TRASPORTO DI EMERGENZA PER SISTEMA “118”
TERRITORIO DI COMPETENZA ASL BARI.
Spett.le Amministrazione ASL Bari
Area Gestione Patrimonio
Lungomare Starita n. 6
70123 BARI
Il sottoscritto (cognome) ____________ (nome) ______________ nato il __________________________ a
_______________ residente a _____________________ Via ____________________________________
codice fiscale _____________________ in qualità di ____________________________________________
dell’Associazione di Volontariato __________________________________________________ con sede in
______________________, Via _____________________________ C.F.___________________________,
CHIEDE
di partecipare alla selezione in oggetto; pertanto, ai fini dell’ammissibilità alla selezione, consapevole che
la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia e che, laddove, in sede di controllo delle dichiarazioni da me rese, emerga la non veridicità del
contenuto della dichiarazione, decadrò dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’articolo 75 del D.P.R. 445/00,
DICHIARA
Ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 (barrare la casella in corrispondenza di
ogni dichiarazione)
1.
che
l’Associazione
è
così
esattamente
denominata:
_______________________________________________________________________________
ha forma giuridica di ___________________________________________________________
ha sede legale a ________________ c.a.p._________ Via ______________n.________, ha sede operativa
a ___________________________c.a.p. _____________________ Via ______________________ n.
_______ codice fiscale ____________________partita IVA _________________
di essere in possesso dei requisiti di cui alla Legge 11 agosto 1991, n.266 (Legge-Quadro sul
Volontariato) nonché della Legge Regionale 16 marzo 1996, n.11, e che alla data di presentazione della
domanda di partecipazione al Bando risultano permanere i requisiti per l’iscrizione;
di essere autorizzata alla attività di Trasporto e Soccorso di Infermi e Feriti ai sensi della Legge
Regionale 15 dicembre 1993, n.27, così come integrata dalla Legge Regionale 05 agosto 1996, n.17,
rilasciata dalla Regione Puglia ovvero da Azienda Sanitaria della Regione Puglia ai sensi dell’art.18 della
L.R. n.25/2007;
2/5
REGIONE PUGLIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE
DELLA PROVINCIA DI BARI
l’Elenco delle postazioni del S.E.T. “118” per le quali si concorre (tassativamente, in numero massimo
di tre) sono le seguenti:
1)
2)
3)
_________________________________ ;
_________________________________.;
_________________________________ .
di impegnarsi a mettere a disposizione della ASL un parco automezzi di soccorso in numero non
inferiore a quello richiesto al punto II dell’elenco dei requisiti di ammissione riportato nel bando di
selezione, con le caratteristiche ivi indicate e, nello specifico :
Ambulanza “Principale” : Modello _____________________ targa _______________________
Anno di prima immatricolazione ____________ Km. ________________;
Ambulanza “Sostitutiva” : Modello _____________________ targa _______________________
Anno di prima immatricolazione ____________ Km. ________________;
Ambulanza “Principale” : Modello _____________________ targa _______________________
Anno di prima immatricolazione ____________ Km. ________________;
Ambulanza “Sostitutiva” : Modello _____________________ targa _______________________
Anno di prima immatricolazione ____________ Km. ________________;
Ambulanza “Principale” : Modello _____________________ targa _______________________
Anno di prima immatricolazione ____________ Km. ________________;
Ambulanza “Sostitutiva” : Modello _____________________ targa _______________________
Anno di prima immatricolazione ____________ Km. ________________;
che le ambulanze dichiarate al precedente punto non sono oggetto di altro trasporto convenzionale per il
SET 118 anche in altre provincie e che le stesse non sono state indicate per la partecipazione ad altre
contestuali selezioni per il medesimo servizio;
di annoverare nell’ambito della propria organizzazione un numero di personale, in possesso dei requisiti
formativi previsti, sufficiente a garantire la regolare gestione della/e postazione/i per cui concorre;
gli Amministratori delegati a rappresentare ed impegnare legalmente l’Associazione sono i seguenti:
Sig.…………………………………
Nato a ………………………
Residente a ………………Prov…
In qualità di:
Il ……………………………..
Via ………………………n. ….
Sig. ………………………………
Nato a ……………………
c. f. ……………………………….
Residente a……………Prov…….
In qualità di:
Il …………………………….
Via ………………………………n.
Sig. ………………………………
Nato a ……………………..
c.f. ………………………………
Residente a ………….. Prov…….
In qualità di
Il ……………………………..
Via ………………………………n.
c.f. ………………………………
3/5
REGIONE PUGLIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE
DELLA PROVINCIA DI BARI
che nei confronti sia dell’Associazione che del Legale Rappresentante non sussiste alcuna delle
cause di esclusione per l’affidamento di pubblici servizi con riferimento a quanto previsto
dall’articolo 38 del D. Lgs. 12/04/2006, n. 163, e, a tal proposito, dichiara che l’Associazione e/o il
Legale Rappresentante ha riportato le seguenti condanne penali, incluse quelle per le quali ha
beneficiato della non menzione:
_______________________________________________________________
di aver preso esatta cognizione della natura della convenzione e di tutte le circostanze generali e
particolari che possono influire sulla sua esecuzione, e di accettare, senza condizione o riserva
alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di selezione ed in tutte le norme di
convenzione;
di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari nessuna
esclusa ed eccettuata, che possono influire sullo svolgimento del servizio in oggetto;
che l’Associazione è in regola con il versamento dei contributi I.N.P.S., I.N.A.I.L., di competenza
per i lavoratori impiegati e che lo posizioni previdenziali ed assicurative sono le seguenti:
INPS : sede di _________________ matricola azienda ________________________________
INAIL : sede di _________________ codice ditta n.___________________________________
il referente che seguirà tutte le procedure di selezione è il sig. ________________________,
numero di fax_____________________ telefono___________________________;
che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la selezione in oggetto e/o di
richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, l’associazione
_________________
elegge
domicilio
in
Via
___________________________,
Cap._________________
Città ________ Prov.__________ tel. ______________, fax
__________________, e-mail____________________;c/o__________________;
di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche,
anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
di essere consapevole che l’amministrazione contraente potrà utilizzare i dati contenuti nella
offerta, e, in generale, nella documentazione di selezione, esclusivamente nell’ambito e per i fini
istituzionali propri della Pubblica Amministrazione, nonché per adempiere alle forme di pubblicità
(D.Lgs. 196/2003).
di possedere, unitamente ai propri soci, associati e dipendenti, i requisiti morali e professionali
per l’esecuzione dell’affidamento pubblico;
di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente
dichiarazione, questa Associazione verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale
è rilasciata, o, se risultata affidataria, decadrà dall’affidamento medesimo che verrà annullato e/o
revocato; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse
accertata dopo la stipula della convenzione, questa potrà essere risolta di diritto
dall’Amministrazione appaltante ai sensi dell’art. 1456 cod. civ.
_________, li _________________
Firma_____________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(sottoscrizione in originale e per esteso)
4/5
REGIONE PUGLIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE
DELLA PROVINCIA DI BARI
ALLEGATI A PENA DI ESCLUSIONE:
-
Nell’ipotesi di intervento di un procuratore, i cui poteri non risultano riportati nella presente istanza, nella
parte riguardante l’iscrizione al registro delle imprese della C.C.I.A.A. - Procura, in originale oppure in
copia autenticata
Attenzione a pena di esclusione:
1) Compilare correttamente l’istanza di partecipazione e dichiarazione sostitutiva unica, contrassegnando
con chiarezza le voci corrispondenti alle corrispondenti dichiarazioni, necessarie per l’ammissione alla
procedura;
2) Inserire tutti i dati personali concernenti il legale rappresentante i soggetti muniti di poteri di
rappresentanza e gi amministratori, indicando data, luogo di nascita e residenza
IL PRESENTE SCHEMA COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE E SOSTANZIALE DELLE NORME DI
SELEZIONE
5/5
