DOC - Biblioteca di Giurisprudenza dell`Università di Parma
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Università degli Studi di Parma UOS MEDICO GIURIDICA BIBLIOTECA DI GIURISPRUDENZA Via dell’Università, 12 - 43121 Parma - Italia tel: +39-0521-034599 - fax: +39-0521-347069 – email: [email protected] http://www.bibgiuri.unipr.it Io sottoscritto/a _____________________________________________, nato/a il ____/____/____, residente in via/piazza _____________________________________________, n° ____________, CAP ______________, città ________________________________________, Prov. __________, codice fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| n° tel : __________________________________ n° di Fax ____________________________ Tipo documento __________________________ n° documento _________________________ n° di matricola : __________________________ e-mail _____________@________________ Altro recapito __________________________________________________________________ richiedo che mi sia rilasciata la tessera della Biblioteca di Giurisprudenza ed autorizzo all'inserimento dei miei dati nell'archivio del Sistema bibliotecario parmense. Parma, _______________ Firma ________________________________ Sono stato informato del fatto che i miei dati personali vengono inseriti nel database del Sistema bibliotecario parmense e sono utilizzati unicamente per usufruire dei servizi richiesti e, in forma assolutamente anonima, per fini statistici. Sono stato altresì informato del fatto che posso richiedere, in qualsiasi momento, la cancellazione dei miei dati presentando una semplice richiesta scritta, in carta libera, al bibliotecario. Parma, _______________ Firma ___________________________ Da compilare a cura del bibliotecario che riceve la richiesta: rilasciata tessera n° _______________ Firma: __________________________ Richiesta tessera e autorizzazione dati personali Ultimo agg. 24/11/2016 Pagina 1
