i facolta` di medicina e chirurgia

I FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Policlinico Umberto I, Dipartimento di Scienze Cliniche
TESI DI DOTTORATO DI RICERCA IN FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA
E GASTROENTEROLOGIA XXII CICLO
STUDIO RANDOMIZZATO IN DOPPIO CIECO SULL’EFFICACIA E
SICUREZZA DEI CLISMI DI ALOE VERA GEL CONTRO PLACEBO
NELL’INDUZIONE DELLA REMISSIONE CLINICO-ENDOSCOPICA IN
PAZIENTI AFFETTI DALLA RETTOCOLITE ULCEROSA ATTIVA
DISTALE DI GRADO LIEVE-MODERATO
Dottorando: Hans Unim
Matricola: 937964
ANNO ACCADEMICO 2009 – 2010
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"Ci sono cose che soltanto l’intelligenza è capace di cercare, ma che da sé non
troverà mai; soltanto l’istinto potrebbe scoprirle, ma esso non le cercherà mai".
Henri Bergson
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INDICE
1. Aloe Vera: Tra scienza e mito
2. Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali
3. Aloe Vera e la Rettocolite Ulcerosa
4. Scopo dello studio
5. Pazienti e Metodi
6. Risultati
7. Discussione
8. Ringraziamenti
9. Bibliografia
10.Tabelle
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1. Aloe Vera: Tra scienza e mito
1.1 Descrizione
L’Aloe Vera è una pianta succulenta simile al cactus, appartenente alla famiglia delle
Liliacee e cresce nelle regioni aride e tropicali (1). La pianta è generalmente priva di
gambo, o in alcuni casi è molto modesto, può raggiungere l’altezza di 60-100 cm e
cresce con foglie a raggiera. Quest’ultime sono spesse e carnose, variando dal colore
verde al grigio-verdastro, di cui alcune varietà costellate di macchie biancastre alla
radice delle foglie (2). Il fiore della pianta sboccia durante la stagione estiva
raggiungendo anche i 90 cm di altezza. Tutte le varietà della pianta formano una
simbiosi con il fungo arbuscular mychorriza, caratteristica che li rende
particolarmente adatti a sfruttare le risorse minerali del sottosuolo (3). Nonostante
una gran mole di nomi riscontrabili in letteratura, Aloe Vera Barbadensis Miller è il
nome più frequentemente utilizzato per riferirsi alla varietà della pianta costellata da
macchie biancastre. Il termine “Vera” sta ad indicare la sua genuinità, mentre
Barbadensis perché la prima documentazione fu fatta da Philip Miller nel 1768 nelle
isole Barbados. Aloe Vera gel è l’estratto di mucillagine contenuta nella polpa della
pianta (4). La distribuzione della pianta è praticamente ubiquitaria, infatti vi sono
testimonianze che variano dalla Cina, al Nord America, vaste regioni dell’Africa ed
anche parti del sud dell’Europa (5).
Aloe Vera è stata ed è ampiamente coltivata a scopo ornamentale, soprattutto per le
sue presunte proprietà medicamentose, la bellezza della pianta e succulenza delle
foglie. Quest’ultima caratteristica le permette di resistere a climi poco piovosi,
tuttavia soffre climi ghiacciati e nevosi. Allo stesso modo mostra una buona
resistenza contro l’infestazioni dagli insetti più comuni.
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Durante la stagione invernale, le foglie diventano dormienti richiedendo pochissima
acqua. Nelle aree nevose, è meglio conservata dentro casa o nelle serre (6).
Attualmente una produzione in larga scala a scopo agricolo si può riscontrare in
Australia, Bangladesh, Cuba, Cina, Messico, India, Kenya, Sud Africa, nonché negli
Sati Uniti a scopo prevalentemente cosmetico con l’estrazione del gel (7).
1.2 Le proprietà medicamentose
Le foglie di Aloe Vera contengono un ampio ventaglio di sostanze biologicamente
attive fra le quali le più documentate sono sicuramente: i mannani acetilati
(Acemannani), i polimannani, gli antrachinoni C-glicosilati, antroni e lectine (8-11).
Evidenze scientifiche sull’efficacia cosmetica e terapeutica dell’Aloe Vera sono
tuttora limitate e spesso contraddittorie (12, 13). Le prime documentazioni sull’uso di
Aloe Vera a scopo curativo risalgono al XVI secolo a.c, mentre la più completa
descrizione è contenuta nella Historia Natura del Plinio il Vecchio intorno al primo
secolo d.c.(14). La pianta non è ritenuta tossica né è associata ad effetti collaterali
noti, eccetto una sostanza antrachinonica detta “aloina” che ha effetti lassativi quindi
viene spesso eliminata nella produzione di tipo industriale (8, 15). Infatti, è utilizzata
come medicamento erboristico in varie regioni del mondo (Cina, Giappone, Russia,
Sud Africa, USA, Jamaica ed India) (8). Uno recente studio negli Stati Uniti, fatto per
mezzo di un sondaggio fra le persone affette dalle malattie infiammatorie croniche
intestinali, ha rivelato che l’Aloe Vera gel sia il rimedio fitoterapico al quale fanno
più frequentemente ricorso questi pazienti (16).
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Aloe Vera è ritenuta essere efficace nella guarigione delle ferite, tuttavia le evidenze
scientifiche sono ancora poche e non conclusive (15). Alcuni studi ne avvalorano
l’efficacia (17, 18), mentre altri mostrano che le ferite trattate con l’Aloe Vera gel
guariscono più lentamente rispetto ai trattamenti convenzionali (19, 20). Una recente
metanalisi del 2007 che ha preso in considerazioni diversi studi, ha concluso che
l’Aloe Vera sia efficace nel guarire ferite di primo e secondo grado (21). Oltre all’uso
dermatologico dell’estratto della pianta, il consumo di prodotti orali è stato associato
ad un migliore controllo glicemico nei pazienti diabetici (22, 23) ed alla riduzione
della lipidemia nei pazienti iperlipidemici (24). Un altro studio ha dimostrato che il
succo di Aloe Vera gel assunto insieme ad integratori di vitamine antiossidanti C ed
E ne aumentava significativamente l’assorbimento delle e quindi ne favoriva una
maggiore biodisponibilità (25). Uno studio nel 1985 ha concluso che la
somministrazione quotidiana di un supplemento orale di succo Aloe Vera si è
dimostrata ben tollerata ed efficace per la regolarizzazione della funzione
gastrointestinale (26).
Recentemente uno studio ha dimostrato che il consumo di Aloe Vera gel per via orale
può ridurre i sintomi e l’infiammazione in pazienti con la rettocolite ulcerosa (27).
Similmente nel 2006 è stato osservato un miglioramento clinico dopo
somministrazione orale di un preparato Aloe Vera per trenta giorni in pazienti con la
sindrome del colon irritabile, in particolare nella forma diarroica (28).
D’altra parte va anche segnalato un caso di epatite acuta ed un caso di porpora di
Henoch-Schonlein provocato dall’assunzione orale di un succo all’estratto della
pianta (29, 30).
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Tornando ai preparati topici, si sono dimostrati efficaci anche contro l’herpes genitale
e la psoriasi (15). In un interessante studio a doppio cieco, sia il gruppo che
adoperava un dentifricio all’Aloe Vera che il gruppo che usava un dentifricio al
fluoro hanno mostrato una riduzione della placca gengivale, senza una significativa
differenza fra i due gruppi di pazienti (31).
Gli estratti di Aloe Vera posseggono proprietà antibatteriche ed antifungine utili nelle
infezioni minori della pelle, come da tinea capitis, pedis, etc.. (32). Da antibatterico, è
stato dimostrato in vitro la capacità del gel Aloe Vera nell’inibire la crescita di
colonie di Streptococchi e Shigelle (33).
1.3 Requisiti del prodotto Aloe Vera gel
Per una più adeguata ed affidabile lettura dei risultati nelle sperimentazioni cliniche
con i prodotti di Aloe Vera gel devono essere utilizzati quelli con l’Aloe Vera in
concentrazione fra il
95-100%, raccolta da una coltivazione preferibilmente di
almeno 5 anni o comunque non inferiore ai 3-4 anni. Inoltre deve essere stato raccolto
il prodotto fresco, cioè che fra il momento del raccolto ed il momento del trattamento
e concentrazione del gel non siano passate più di 48-72 ore.
In ultimo i prodotti in commercio devono essere privi dell’aloina che è una sostanza
con potente azione lassativa contenuta nel gel fresco della foglia di Aloe Vera.
Tutte queste raccomandazioni sono della Food and Drug Administration (FDA) che
regola il commercio dei farmaci e prodotti naturali negli Usa, la quale ha stabilito una
tavola sulle caratteristiche dei prodotti in commercio Aloe Vera adatte per una
sperimentazione in ambito clinico (34).
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2. Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali
2.1 La malattia di Crohn e la Rettocolite Ulcerosa
Le malattie infiammatorie croniche intestinali (M.I.C.I) comprendono la malattia di
Crohn (MC), la rettocolite ulcerosa (RCU) e le cosiddette coliti indeterminate che
presentano caratteristiche intermedie delle due malattie principali. L’eziologia di
queste malattie è a tutt’oggi oscura. Tratti comuni delle due malattie è la loro natura
infiammatoria e cronica, quindi, non si può mai parlare di una guarigione definitiva
dei pazienti bensì di remissione dei sintomi seguite da recidive (35). Altri elementi
che accomunano le due malattie, sono l’età media d’esordio delle malattie che si
aggira intorno ai 20-25 anni con una equa distribuzione fra i due sessi, seppur
lievemente più frequente nel sesso femminile. Oltre a ciò, la tendenza ad associarsi ad
altre complicazioni di tipo extraintestinali, di cui le più frequenti sono: l’artrite
reumatoide, la sacro-ileite, osteoporosi, eritema nodoso, pioderma cancrenoso,
colangite sclerosante ed in alcuni casi anche a tumori. Comunque, la malattia di
Crohn può interessare qualsiasi tratto dell’apparato digerente (bocca-ano) e
soprattutto mostrare lesioni in diverse sedi dell’intestino anche non direttamente
contigui, la rettocolite ulcerosa interessa prevalentemente il retto per poi estendersi
lentamente in senso caudo-craniale e comunque interessare soltanto il grosso
intestino. La lesione da Crohn interessa la parete intestinale a tutto spessore e
generalmente parte dal tratto terminale dell’ileo (ileite terminale), invece la rettocolite
ulcerosa si limita ad interessare lo strato mucoso della parete intestinale con la
conseguente deplezione delle ghiandole mucipare con il decorso della malattia. La
presentazione di un paziente affetto dalla malattia di Crohn è spesso subdola, ed
accomuna sintomi apparentemente non correlati: coliche intestinali, afte buccali,
astenia, dolori ossei, malassorbimento ecc. Diversamente i sintomi più caratteristici di
presentazione della rettocolite ulcerosa sono: feci con sangue e muco, aumentato
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numero di evacuazioni, tenesmo rettale, urgenza evacuativa nonché dolori addominali
bassi (36).
Anche per quanto riguarda le terapie ci sono alcuni aspetti simili ed altri decisamente
diversi. Entrambe le malattie rispondono a farmaci antiinfiammatori come i salicilati
(salazopirina, mesalazina) ed i cortisonici presi per via orale e topica (clismi,
schiume). Nei casi più gravi si ricorre ai farmaci immunosoppressori come
l’azatioprina, il 6-mercaptopurina o il metotrexate (36). Tuttavia, bisogna sottolineare
che il Crohn risponde con meno efficacia agli antinfiammatori e si ricorre più
frequentemente agli immunosoppressori (37). Nei casi che non rispondono alla
terapia farmacologica, in entrambe le malattie si ricorre alla chirurgia ma anche in
questo caso vi sono delle differenze significative. Mentre un intervento chirurgico di
rimozione del tratto intestinale malato risulta curativo in più dell’80% dei casi di
rettocolite ulcerosa, questa percentuale scende drasticamente al 30-35% nel Crohn
potendo la malattia recidivare su altri tratti intestinali o addirittura sul moncone
terminale del tratto operato (36). Attualmente le terapie biologiche (anticorpi
monoclonali anti-TNFα), rappresentano la novità nella gestione di questi pazienti e
sembrano ridurre il ricorso all’intervento chirurgico (38, 39).
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2.2 Il trattamento della Rettocolite Ulcerosa distale
La maggior parte di pazienti con la rettocolite ulcerosa si presentano con malattia
limitata al colon sinistro, anche detta distale. Quindi il termine distale si riferisce alla
malattia limitata al di sotto della flessura splenica e comprende la proctite
(coinvolgimento del solo retto), la proctosigmoidite (malattia estesa al retto-sigma) ed
infine colite sinistra (estesa oltre il sigma senza superare la flessura splenica), quindi
entro 40-60 cm dallo sfintere anale. Si stima che l’80% dei pazienti si presenti con
questa forma di malattia contro il solo 20% con le forme estese o pancoliti. Come
tutte le forme di rettocolite ulcerosa, l’esordio della malattia può essere graduale o
brusco, passando da periodi di remissione a quelli di recidiva. Difatti, lo scopo della
terapia medica è di indurre la remissione della malattia nonché limitare il rischio della
recidiva (40). Se escludiamo il 5-10% dei casi con forme severe che richiedono
ospedalizzazione e terapia parenterale (idrocortisone, ciclosporina, infliximab) ed in
alcuni casi anche la chirurgia d’urgenza (colectomia), la maggior parte dei pazienti
con forme lievi-moderate viene trattata ambulatorialmente con dei periodici controlli.
I farmaci più utilizzati sono i salicilati (sulfasalazina e la mesalazina) ed i
corticosteroidi presi per via orale e topica (clismi, supposte, schiume). Tuttavia, è
dimostrato che la terapia topica sia la più efficace nell’indurre la remissione, in
quanto il farmaco agisce direttamente nel sito dell’infiammazione massimizzandone
l’effetto ed allo stesso tempo limitandone l’assorbimento sistemico. Di questi, i clismi
di mesalazina sono dimostrati essere più efficaci dei steroidi topici seppur gravati da
una non ottimale compliance dei pazienti. Infatti, soltanto tra il 40-60% dei pazienti
sono aderenti alla terapia presa per via anale (41). Tutti i pazienti affetti dalla
rettocolite ulcerosa distale sono a rischio di recidiva della malattia dopo un periodo di
remissione farmacologicamente riuscita. La stragrande maggioranza dei pazienti ha
un episodio di recidiva entro un anno dalla remissione. Quindi tutti devono ricevere
una terapia di mantenimento tesa sia a ridurre il rischio di recidiva che il rischio di
estensione prossimale della malattia ed infine col tempo (18-20 anni) proteggere dallo
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sviluppo del carcinoma (42). Attualmente, la terapia di mantenimento si avvale della
combinazione della mesalazina orale e topica essendo la più efficace e sicura nel
mantenere lo stato di remissione della malattia senza essere associata a degli effetti
indesiderati significativi. Comunque, un buon 30-40% dei pazienti non è aderente alla
terapia per svariati motivi; quali intolleranza ai salicilati, difficoltà a praticare i
clisteri o semplicemente a ritenerli durante la notte nonché forme subdole in cui
l’azione del farmaco di riferimento si dimostra incompleta. In questi casi si ricorre ai
cortisonici per via orale e topica con i ben noti effetti collaterali (soppressione
dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene) e quindi l’impossibilità di protrarre la terapia a
lungo termine. Infine entrano in gioco gli immunosoppressori come le tiopurine
(azatioprina, 6-mercaptopurina) ed il metotrexate, che in questi casi rappresentano
l’ultimo tentativo per evitare il ricorso alla chirurgia (40). Senza dimenticare
l’associazione di questi farmaci al rischio d’insorgenza di tumori mielomatosi ed
esporre l’organismo ad un aumentato rischio di malattie infettive di tipo cronico (43).
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3. Aloe Vera e la Rettocolite Ulcerosa
Ad oggi pochi lavori hanno studiato gli effetti dell’ Aloe Vera sulla funzione
gastrointestinale in individui sani e/o pazienti con le M.I.C.I. Nello specifico, la
letteratura medico-scientifica riporta soltanto due lavori che trattano l’impiego e gli
effetti dell’Aloe Vera gel sulla mucosa di pazienti affetti dalla RCU in fase attiva.
3.1 Anti-inflammatory effects of Aloe Vera gel in human colorectal mucosa in
vitro
Nel 2003 Langmead et al.(44) hanno studiato le proprietà antinfiammatorie di una
soluzione dell’Aloe Vera gel su dei campioni bioptici di mucosa del colon-retto
umano ottenuti dai pazienti con RCU in fase attiva. Il tutto è stato studiato in vitro e
monitorizzato con tecniche di chemiluminescenza. Alla fine dello studio è stata
dimostrata una significativa inibizione dose-dipendente da parte della soluzione Aloe
Vera gel su diversi fattori della risposta infiammatoria quali eicosanoidi,
prostaglandina E2, interleuchina-8 e trombossani B2 a livello delle cellule epiteliali
intestinali.
Gli autori concludono che l’Aloe Vera gel potrebbe avere un ruolo terapeutico nelle
malattie infiammatorie intestinali.
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3.2 Randomized, double blind, placebo-controlled trial of oral Aloe Vera gel
for active ulcerative colitis
Nel 2004, sempre Langmead et al. (27) hanno studiato gli effetti di un succo orale di
Aloe Vera gel nei pazienti affetti dalla rettocolite ulcerosa attiva di grado lievemoderato contro placebo. Il lavoro ha coinvolto 44 pazienti per un periodo di 4
settimane con controlli clinici ed endoscopici all’ingresso ed a fine studio. Un gruppo
di pazienti (30pz) assumeva 200 ml di succo orale Aloe Vera gel ripartiti due volte al
giorno, contro una soluzione fisiologica dolcificata (14pz). I risultati sono stati
valutati con parametri clinici ed istologici. A 4 settimane il 47% dei pazienti aveva
tratto beneficio dall’assunzione di Aloe Vera gel espressa in termini di remissione e
risposta terapeutica, contro il solo14% del gruppo placebo. Questa differenza è stata
considerata statisticamente significativa. Inoltre, la soluzione di Aloe Vera gel si è
dimostrata ben tollerata, in quanto solo 4pazienti hanno manifestato effetti collaterali
trascurabili.
Gli autori concludono che la buona risposta clinica ed istologica dimostrata in questo
studio, suggeriscono che l’Aloe Vera gel potrebbe avere un ruolo terapeutico nella
gestione di pazienti affetti dalla rettocolite ulcerosa in fase attiva.
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4. Scopo dello studio
Confrontandosi con malattie del gruppo M.I.C.I già ampiamente descritte nei
paragrafi precedenti, risulta facilmente evidenziabile il fatto si tratti di un campo di
sconfinata ricerca al fine ultimo e preciso di migliorare la qualità della vita di questi
pazienti. Quindi, oltre alla semplice cura dei sintomi l’obiettivo rimane sempre quello
di salvaguardare al meglio l’omeostasi del paziente. Forti di questa visione e
consapevoli dei benefici e limiti delle attuali terapie convenzionali abbiamo voluto
approfondire l’indagine sugli effetti di una risorsa naturale usata per millenni a livello
empirico con scarse e poco affidabili metodologie scientifiche, soprattutto in un’area
della medicina dove finora, come dimostra la limitatissima letteratura, non si sono
dedicate molte energie. Lo studio rappresenta, alla nostra conoscenza, il primo a
studiare i potenziali benefici effetti dell’applicazione di clismi di Aloe Vera gel sulla
mucosa intestinale bassa di pazienti RCU in fase attiva.
Tenendo presente le recenti acquisizioni sull’argomento, l’intento è stato quello di
verificare se la terapia per via topica possa ottenere benefici sovrapponibili o migliori
a quelli riscontrati nella somministrazione di Aloe Vera gel per via orale nella RCU
attiva di grado lieve-moderato.
Endpoint primario di questo studio è stato quello di confrontare l’efficacia dell’Aloe
Vera gel assunta per via rettale contro placebo, nell’indurre la remissione clinica ed
endoscopica della RCU distale attiva di grado lieve-moderato.
Endpoint secondari sono stati: la risposta clinico-endoscopica ai trattamenti, la
remissione istologica e la tollerabilità locale e/o sistemica dei clismi di Aloe Vera gel.
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5. Pazienti e Metodi
5.1 Arruolamento dei pazienti
In questo studio sono stati arruolati pazienti ambulatoriali ambosessi afferenti a due
centri di riferimento ospedalieri
per le M.I.C.I. a Roma. Il policlinico “Sandro
Pertini” ed il policlinico Umberto I. Rispettivamente 29 e 15 pazienti, per un totale di
44 persone affette dalla RCU attiva di grado lieve o moderato. L’estensione massima
della malattia accettata era di 40-60 cm dal margine anale, ovvero malattia distale;
quindi proctiti, proctosigmoiditi e coliti sinistre che non superino la flessura splenica.
Le diagnosi di attività ed estensione della malattia sono state confermate in tutti i casi
con dei controlli clinici, endoscopici ed istologici. Nella definizione di malattia in
attività sono stati inclusi sia i pazienti di nuova diagnosi RCU che i pazienti già noti
con episodi di recidiva.
Criteri di esclusione dallo studio sono stati considerati i seguenti parametri: età
inferiore ai 18 anni, malattia in remissione, malattia estesa oltre il colon sigma (coliti
diffuse e pancoliti), RCU in attività severa, incontinenza ano-rettale, gravi
insufficienze d’organo (fegato, rene, cuore), gravidanza accertata di qualsiasi
trimestre, uso di farmaci corticosteroidi da meno di sei mesi, assunzione di compresse
a rilascio modificato di mesalazina ed assunzione di farmaci immunosoppressori per
qualsiasi altra patologia.
Da tutti i pazienti è stato ottenuto il consenso informato seguito da una chiara
spiegazione delle finalità dello studio da parte dei medici che hanno effettuato il
controllo ambulatoriale di inserimento dei pazienti nella sperimentazione clinica. Lo
studio è stato condotto secondo i principi del Good Clinical Practice.
L’approvazione dello studio è stata richiesta ed ottenuta dai Comitati Etici dei due
Policlinici.
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5.2 Farmaci
Per l’intera durata dello studio, a tutti i pazienti è stata prescritta la terapia orale a
base di 5-ASA tre compresse da 800mg al giorno. Invece per la terapia topica sono
stati divisi in due gruppi uguali da 22 pazienti ciascuno. Ad un gruppo sono stati
somministrati clismi rettali da 60 ml contenenti come principio attivo la soluzione di
Aloe Vera gel al 100% di concentrazione. Al secondo gruppo sono stati somministrati
clismi rettali sempre da 60 ml, contenenti una soluzione con gli stessi eccipienti ed il
colore dell’Aloe Vera gel ma privi del principio attivo. Tutti i pazienti sono stati
consigliati di applicare i clismi una volta al giorno e preferibilmente la sera mezz’ora
prima di coricarsi per permettere alla soluzione di diffondersi lungo il tratto
intestinale durante il riposo notturno. Inoltre, la consegna del kit con i clismi è stata
accompagnata da un foglio con le istruzioni pratiche sull’applicazione dei clismi.
 Gruppo A: 5-ASA per os 800mg x 3/die + 1 clisma 60ml Aloe Vera gel/die
 Gruppo B: 5-ASA per os 800mg x 3/die + 1 clisma 60ml Placebo/die
5.3 Randomizzazione
La lista di randomizzazione è stata ottenuta per via di un programma informatico a
blocchi di 8 pazienti. Tutti i clismi avevano lo stesso confezionamento ed
etichettatura, con l’unica differenza delle ultime tre cifre del codice numerico del
campione, quest’ultimo dato a conoscenza del solo medico sperimentatore che ha
analizzato i risultati dello studio e non era coinvolto nel reclutamento ed inserimento
dei pazienti nello studio. Lo studio è definito a doppio cieco perché sia i pazienti che i
medici coinvolti nei controlli clinici sono stati all’oscuro dei principi attivi dei clismi
fino al termine della sperimentazione.
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5.4 Durata dello studio e valutazione dei risultati
La durata dello studio è stata di quattro settimane. I pazienti sono stati sottoposti a dei
controlli clinici, endoscopici ed istologici all’ingresso ed alla fine del periodo di
sperimentazione. Anche successivamente ai pazienti è stato garantito un continuo
monitoraggio clinico nel tempo (follow-up). I pazienti erano considerati usciti dallo
studio (drop-out), se non si erano presentati ai controlli programmati se avevano
spontaneamente modificato la prescrizione dei farmaci (protocol violator), se vi era il
sospetto di aggravamento delle condizioni cliniche (fallimento terapeutico), o di
qualche grave effetto collaterale che controindicasse la prosecuzione della
sperimentazione.
Da un punto di vista macroscopico i risultati sono stati valutati per mezzo del Disease
Activity Index (DAI ) (45) un punteggio che considera principalmente quattro
parametri di valutazione del paziente. I primi due di tipo clinico (numero di
evacuazioni e sangue nelle feci), il terzo di tipo endoscopico (aspetto della mucosa) e
l’ultimo una osservazione generale del medico sullo stato di salute del paziente,
ovvero, il Physician Global Assessment (PGA). Il punteggio può variare fra lo 0 ed
un massimo di 12. La malattia è considerata in remissione se il punteggio rientra fra
lo 0 e 2 (0 ≤ x ≤ 2), di grado lieve fra 3 e 6 (3 ≤ x ≤ 6), di grado moderato fra 7 e 10
(7 ≤ x ≤ 10) e oltre di grado severo (Tabella 1). Oltre alla remissione, è stata presa in
considerazione anche la risposta terapeutica, ovvero riduzione di almeno tre punti
DAI alla fine del trattamento senza tuttavia aver raggiunto la remissione. Da un punto
di vista microscopico, i reperti istologici sono stati valutati secondo i criteri di
Truelove e Richards (46), ottenuti per mezzo di biopsie effettuate durante le
colonscopie di controllo, e comprende parametri di valutazione come la remissione
(mucosal healing), attività lieve, moderata e severa in base al grado di
compromissione dell’architettura ghiandolare e quota di infiltrato infiammatorio.
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Tutti i prelievi bioptici sono stati analizzati dallo stesso istologo e sempre in cieco
rispetto al trattamento del paziente.
Inoltre, ad ogni controllo sono stati eseguiti degli esami bioumorali utili a valutare la
risposta degli indici infiammatori (VES, PCR e mucoproteine) e somministrato un
questionario sulla qualità della vita (QdV) (47) che prende in considerazione aspetti
medici e psicosociali delle precedenti due settimane (Scheda 1). Il questionario
rappresenta la forma ridotta (12 domande) del questionario formulato per lo studio
dell’impatto della RCU sui pazienti, quest’ultima di 36 domande. Le opzioni di
risposte ad ogni domanda sono 5 ed il punteggio varia da un minimo di 1 ad un
massimo di 5 punti, per un totale di 60 punti. Secondo i criteri del questionario un
punteggio fra i 48 ed i 60 punti indica una soddisfacente QdV; da 36 a 47 una
accettabile QdV ed infine sotto i 35 punti totali una inaccettabile QdV.
5.5 Tollerabilità ed eventi avversi
Per avere un quadro più chiaro sugli effetti collaterali riscontrati dai pazienti,
all’inizio dello studio è stato distribuito un diario dove segnare per singolo giorno di
trattamento qualunque sintomo o reazione strana che a detta del paziente era degno di
nota. Questo diario, accompagnato dagli esami del sangue e dalla visita clinica, hanno
fornito elementi utili ai medici per valutare la tollerabilità del principio attivo in
sperimentazione.
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5.6 Analisi statistica
Ipotizzando una percentuale di remissione con il placebo del 15% e del 60% con il
trattamento Aloe Vera gel, erano necessari almeno ventidue pazienti per gruppo ed
una potenza dello studio dell’ 80% con errori α = 0.05 e β = 0.2 per ottenere una
differenza dei dati statisticamente significativa. L’analisi dei dati è stata valutata con
il metodo per protocol (PP). Il test esatto di Fisher è stato utilizzato per confrontare le
percentuali di pazienti usciti dallo studio nei due gruppi (drop-out), le percentuali di
remissione clinico-endoscopica nei due gruppi di trattamento calcolato con il DAI, la
risposta alla terapia (-3punti DAI), il grado di attività della malattia all’esordio, la
differente distribuzione della malattia fra i due sessi e la concordanza fra la
remissione clinico-endoscopica e quella istologica; Il test T di Student è stato
utilizzato per la variabile demografica di età dei pazienti e per confrontare il
punteggio medio DAI e quello della QdV fra i due gruppi di pazienti all’inizio dello
sperimentazione; il test T di Student per le misurazioni ripetute è stato utilizzato per
confrontare il punteggio DAI all’esordio ed alla fine dello studio nei due gruppi di
trattamento, per confrontare i valori della VES all’esordio ed alla fine dello studio nei
due gruppi ed infine per confrontare il punteggio della QdV all’esordio ed alla fine
nei due gruppi di trattamento. Tutti i calcoli statistici sono stati ottenuti con il
GraphPad Instat software versione 2.05. Un valore di p < 0.05 è stato considerato
statisticamente significativo. Tutti i dati sono espressi come la media più la
deviazione standard.
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6. Risultati
Dei 44 pazienti iniziali inseriti nello studio, 5 pazienti sono stati considerati drop-out
ed esclusi dall’analisi finale dei dati. Di questi rispettivamente 4 e 1nel gruppo A e
nel gruppo B, la differenza fra i due gruppi è stata considerata statisticamente non
significativa (18,2% vs. 4,5%; p=0,345). Quindi l’analisi dei dati finali è stata
eseguita su 39 pazienti di cui 18 pazienti del gruppo A e 21 pazienti del gruppo B.
L’analisi dei dati è stata eseguita secondo il metodo per protocol (PP). All’ingresso
nello studio, non vi erano differenze statisticamente significative fra i due gruppi di
pazienti per le seguenti variabili demografiche: età, sesso, punteggio medio DAI,
qualità della vita, grado di attività ed estensione della malattia, Tabella 2.
Alla fine della sperimentazione, la remissione clinico-endoscopica calcolata con il
DAI è stata ottenuta in 10 pazienti del gruppo A ed in 4 pazienti del gruppo B, la
differenza è stata considerata statisticamente significativa (55,5% vs. 19%; p=0,024).
La risposta al trattamento è stata ottenuta in 3 pazienti del gruppo A e sempre in 3
pazienti nel gruppo B, la differenza è stata considerata statisticamente non
significativa (16,6% vs. 14,3%; p=1). Cumulando i dati di remissione e risposta al
trattamento, nel gruppo A abbiamo 13 pazienti su 18 contro i 7 su 21 del gruppo B
(72,2% vs. 33,3%; p=0,025) anche questa differenza è stata considerata
statisticamente significativa. La concordanza fra la remissione clinico endoscopica e
la remissione istologica della malattia (mucosal healing) è stata ottenuta in 6 pazienti
del gruppo A contro un paziente del gruppo B, la differenza è stata considerata
statisticamente non significativa (6/10 60% vs. 1/4 25%; p=0,560), Tabella 3.
Nel gruppo A, la variazione del punteggio medio DAI all’inizio ed alla fine del
trattamento è stato considerato statisticamente significativo (6,66 ± 1,75 vs. 3,27 ±
2,07; p=0,002). Nel gruppo B, la variazione del punteggio medio DAI all’inizio ed
alla fine del trattamento è stato considerato statisticamente non significativo (6,19 ±
1,63 vs. 5,90 ± 2,16; p=0,780).
20
La
variazione del valore medio della VES nel gruppo A è stata considerata
statisticamente significativa (29,53 ± 11,47 vs. 21,77 ± 12,71; p=0,0498).
Dall’altra parte, la variazione del valore medio della VES nel gruppo B è stata
considerata statisticamente non significativa (34,01 ± 13,47 vs. 33,24 ± 14,97;
p=0,823). Infine, nel gruppo A il punteggio medio della QdV calcolato all’inizio ed
alla fine del periodo di trattamento è stato considerato statisticamente non
significativo (41,11±7,40 vs. 47,16±7,01; p=0,068), anche nel gruppo B la stessa
variazione della QdV è stata considerata statisticamente non significativa (40,57±8,13
vs. 39,47±7,49; p=0,486),Tabelle 4-5.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali, 3 pazienti del gruppo A hanno lamentato
sintomi lievi come la stipsi (2 pazienti) ed uno il prurito anale. Invece nel gruppo B, 4
pazienti hanno lamentato sintomi lievi come; astenia, dolori addominali e due
pazienti il meteorismo.
21
7. Discussione
Come abbiamo avuto modo di introdurre, da molti secoli, se non millenni, vi è grande
fascino e mistero intorno a questa pianta medicinale dalle infinite proprietà curative
ed in grado di resistere ai climi più difficili (1-6). Ad oggi, le documentazioni
scientificamente valide sono state molto limitate (12-14). Recentemente, intendiamo
gli ultimi vent’anni, è rinato un vivo interesse verso la pianta da parte della comunità
scientifica, soprattutto in campo chirurgico ed infettivologico per le rinomate qualità
cicatrizzanti ed antinfettive (17-21, 31-34). Seguiti dalla medicina interna,
considerando i diversi studi sull’uso di Aloe Vera gel per la cura del diabete e le
dislipidemie nei Paesi del sud-est asiatico (22-24). Nel campo della gastroenterologia,
e più precisamente le malattie infiammatorie croniche intestinali (M.I.C.I), ad oggi ci
sono state veramente limitate esperienze cliniche con la pianta miracolosa (25-26,
28). In riferimento alla rettocolite ulcerosa (RCU), Langmead e collaboratori a
cavallo degli anni 2003-2004 sono riusciti a passare da una sperimentazione in vitro a
quella diretta in vivo sulla mucosa dei pazienti in attività, ottenendo risultati positivi
in entrambe le esperienze (27-44). Inoltre, ad inizio di quest’anno una metanalisi di
Koutrubatis sulla gestione terapeutica dei pazienti con RCU distale ha confermato
che un buon 30-35% dei pazienti in fase attiva non risponde alla terapia
convenzionale a base di mesalazina orale e topica dopo quattro - sei settimane di
trattamento, facendo ricorso ai cortisonici o in alcuni casi immunosoppressori, con le
ben note conseguenze per quanto riguarda la tollerabilità di questi farmaci (40).
Confortati da questi studi scientificamente validi, abbiamo pensato di formulare un
preparato topico contenente soluzione di Aloe Vera gel, ed alla nostra conoscenza è il
primo studio al mondo a somministrare per via anale il gel di Aloe Vera sulla mucosa
colo-rettale di pazienti RCU in fase attiva.
22
Il presente lavoro ha voluto confrontare in uno studio randomizzato in doppio cieco,
i clismi contenenti estratto puro di gel Aloe Vera al 100% contro una soluzione
placebo per validarne le capacità d’induzione della remissione in pazienti affetti dalla
RCU attiva distale di grado lieve e moderato.
I risultati dello studio hanno dimostrato la superiorità dell’Aloe Vera contro placebo,
infatti è stata riscontrata una significativa differenza nelle percentuali di remissione
clinico - endoscopica fra il gruppo Aloe Vera gel (A) ed il gruppo placebo (B),
rispettivamente 10/18 (55%) vs. 4/21(19%).
Questo dato diventa ancor più significativo quando ai pazienti in remissione vengono
aggiunti i pazienti che hanno risposto al trattamento seppur senza giungere ad una
completa remissione 13/18 (72,2%) vs. 7/21( 33,3%). Un altro dato interessante è la
distribuzione dei casi finali di remissione, infatti, se da un lato la maggior parte delle
remissioni ha riguardato i pazienti con attività entro i primi 10-15 cm quindi proctiti
(5pz) bisogna comunque sottolineare il fatto che ben 5pazienti su 10 (50%) ha
riguardato estensioni fino ai 40-60 cm (3 proctosigmoiditi e 2 coliti sinistre).
Quest’osservazione suggerisce una buona diffusione e capacità ritentiva del preparato
topico di Aloe Vera gel. Tuttavia, bisogna osservare una discrepanza fra i pazienti
trovati in remissione clinico - endoscopica e la relativa remissione istologica della
malattia, 6/10 (60%) nel gruppo A vs. 1/4 (25%) nel gruppo B, la differenza fra i due
gruppi non è stata trovata statisticamente significativa. Comunque, ipotizziamo
un’associazione tra quest’ultimo dato ed il limitato numero di pazienti che non ha
permesso di esaltare maggiormente la differente risposta istologica fra i due gruppi di
pazienti. Oltretutto, è ampiamente dimostrato che nelle MICI ed in particolare nella
RCU la remissione istologica proceda più lentamente rispetto alla risposta clinico –
endoscopica impiegando sei - otto settimane, motivo che giustifica il mantenimento
della terapia ben oltre la scomparsa dei sintomi clinici (36, 41, 42, 46), ed in questo
studio la durata del periodo di osservazione si è fermata alle quattro settimane.
23
A rafforzare la validità di questi dati, basta osservare il punteggio medio del Disease
Activity Index (DAI) che si è praticamente dimezzato nei pazienti trattati con Aloe
Vera gel rispetto all’inizio a differenza del placebo dove è rimasto sostanzialmente
invariato (Tavola 4). L’indice infiammatorio di riferimento nelle malattie
infiammatorie croniche, ovvero la velocità di eritrosedimentazione (VES) è diminuita
in modo debolmente significativo nel gruppo A ed anche in questo caso è rimasto
invariato nel gruppo B.
Questa debole significatività del dato VES è in linea con la numerosa quota di
pazienti trovati con residua attività istologica (12/18) anche in assenza di sintomi
clinici. Per quanto riguarda il punteggio medio della qualità della vita, nei due gruppi
di pazienti non è stata osservata una significativa differenza alla fine dello studio.
Tuttavia c’è da sottolineare che il gruppo A ha mostrato un trend verso la
significatività salendo da una media di 41, corrispondente ad una qualità della vita
accettabile, ad una media di 47, appena sotto il valore soglia di 48 per una qualità
della vita soddisfacente.
Va osservato che la qualità della vita tiene conto di fattori medici e psicosociali,
quindi, anche in presenza di una buona risposta al trattamento vi possono sussistere
altre difficoltà personali, familiari e professionali in grado di influenzare il punteggio
finale.
Il trattamento topico con clismi di Aloe Vera gel si è dimostrato altamente tollerabile,
infatti soltanto tre pazienti hanno manifestato sintomi lievi, che non hanno interferito
con la prosecuzione del trattamento e non inequivocabilmente associabili al
trattamento in questione (stipsi, prurito anale), comunque anche i sintomi del gruppo
placebo erano trascurabili (astenia, dolori addominali e meteorismo).
Del gruppo A 4 pazienti sono stati esclusi dall’analisi finale dei dati per non aver
rispettato le istruzioni della sperimentazione (drop-out). In tre casi, non si sono
presentati al controllo clinico dopo le 4 settimane di trattamento ed un paziente aveva
24
sospeso i clismi dopo una decina di giorni riferendo una risoluzione dei sintomi
accompagnata dalla scomodità a praticare i clismi tutte le sere. Nel gruppo placebo,
soltanto un paziente non si è presentato ai controlli programmati nonostante il
ripetuto tentativo di metterci in contatto con lo stesso. Trattandosi di uno studio in cui
i due gruppi di pazienti sono stati sottoposti ad un trattamento per via anale, questo
fatto sottostima l’importanza della diversa compliance fra i gruppi, infatti la
differenza non è stata considerata statisticamente significativa. Possiamo soltanto
ipotizzare che il maggior numero di drop-out nei pazienti curati con Aloe Vera gel
possa indicare una rapida e positiva risposta al trattamento che ha dissuaso alcuni dal
continuare con i fastidiosi clisteri rettali. D’altra parte, va sottolineato il fatto che
numerosi pazienti hanno riferito una migliore adesività del preparato e quindi
capacità ritentiva delle soluzioni, questo dato è da associare maggiormente agli
eccipienti utilizzati nella preparazione dei clismi e nello specifico la gomma xantan,
utilizzata per concentrare le soluzioni rettali.
Siamo arrivati alla numerosità di 44 pazienti, quindi 22 per gruppo dopo aver
consultato la letteratura medica, dove è stimata aggirarsi intorno al 15% la risposta al
placebo nelle sperimentazioni di RCU (48), allo stesso tempo la risposta media ai
trattamenti standard con i clismi di mesalazina, sulfasalazina o cortisonici è intorno al
60% dopo 4 settimane di trattamento (36, 40, 41, 45). Con la potenza dello studio
dell’80%, questo era il numero minimo di pazienti arruolabile per poter evidenziare
questa differenza. Il metodo di analisi scelto, ovvero il per protocol, è servito a
rafforzare il peso dei risultati dal momento che tiene conto dei pazienti effettivamente
seguiti dall’inizio alla fine secondo il protocollo di studio.
Ovviamente abbiamo tenuto conto del fatto che lo studio implicava l’utilizzo di un
preparato privo di effetto terapeutico (placebo) e di uno in via di sperimentazione
(Aloe Vera gel), quindi l’obiettivo era di esporre un numero minimo di pazienti
possibile.
25
In virtù di questa riflessione, a tutti i pazienti e per tutta la durata dello studio è stato
somministrato 2,4 g/die di 5-ASA per os, onde evitare una totale esposizione a dei
farmaci sperimentali.
I pregi di questo studio sono stati la sua capacità di dimostrare per la prima volta, con
una formulazione e via di somministrazione simile ai preparati standard a cui gran
parte dei pazienti RCU sono abituati, i benefici di una sostanza naturale ottenuta
dall’estrazione del gel di Aloe Vera. In secondo luogo, sia i pazienti che i medici
coinvolti nei controlli clinici, endoscopici ed istologici erano in cieco per tutta la
durata dello studio. Infine, la presa in considerazione di aspetti non direttamente
correlati alla risposta medica al trattamento come la qualità della vita del paziente.
I limiti dello studio sono rappresentati dal ridotto numero di pazienti esposto che non
permette di trarre delle conclusioni definitive; l’arruolamento di soli pazienti noti con
un episodio di recidiva, senza coinvolgere le prime diagnosi; la limitatezza alle sole
forme distali di malattia; l’incapacità di verificare la compliance dei pazienti ai
trattamenti, infatti non fu loro chiesto di riportare sempre i flaconcini vuoti dopo
l’uso; l’incapacità di dettagliare le proprietà della soluzione Aloe Vera gel utilizzata
per poter comprendere meglio le sostanze coinvolte nell’attività antinfiammatoria.
7.1 Conclusioni
Il presente studio ha dimostrato che il clisma di Aloe Vera gel è superiore al placebo
nell’indurre la remissione dei sintomi in pazienti affetti dalla RCU attiva distale di
grado lieve e moderato. Inoltre, si è dimostrato privo di effetti collaterali, quindi
potrebbe rappresentare una efficace e sicura soluzione terapeutica nella gestione di
questi pazienti. Tuttavia, per giungere a delle conclusioni definitive sono necessari
studi di confronto con la mesalazina topica e con una numerosità di pazienti
maggiore.
26
8. Ringraziamenti
L’autore di questa ricerca sente il dovere di spendere poche note per ringraziare
alcuni attori fondamentali nella realizzazione di questo studio nonché stesura finale di
questo libro:
In primis, la Società Farmaceutica Sofar S.p.A., per il proprio sostegno nella
formulazione dei clismi di Aloe Vera gel e placebo, oltre al confezionamento e
disponibilità dei propri rappresentanti nelle diverse fasi della sperimentazione.
La dr.ssa Roberta Pica del Servizio Speciale di Endoscopia Digestiva del Policlinico
Sandro Pertini di Roma, per l’arruolamento e raccolta dati di numerosi pazienti di
questo studio, oltre alla pazienza nel seguire le istruzioni del sottoscritto.
Il dr. Claudio Cassieri del Servizio Speciale di Endoscopia Digestiva del Policlinico
Umberto I di Roma, per l’arruolamento, raccolta dati e preparazione delle diapositive
per la presentazione di questo studio con grande senso di amicizia e profonda umanità
oltre alla indiscussa professionalità.
Il prof. Paolo Paoluzi del Servizio Speciale di Endoscopia Digestiva del Policlinico
Umberto I di Roma, per l’analisi dei dati, i paterni consigli, osservazioni critiche e
messa a disposizione dei locali e risorse scientifiche per la buona riuscita della
sperimentazione.
Il prof. Gianni Manghetti, del centro ACSE di volontariato per le popolazioni
migranti, per aver contribuito a stimolare l’interesse verso lo studio delle risorse
naturali ed insegnato l’arte di credere sempre in tutto ciò che si fa per poterne trarre
dei risultati concreti.
Infine, sento il dovere di ringraziare la mia famiglia, gli amici e quanti hanno creduto
in questo progetto e quindi in qualche modo partecipato spiritualmente alla
realizzazione della stessa.
27
9. BIBLIOGRAFIA
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34
Tabella 1. Disease Activity Index (DAI)
Punteggio
Numero delle evacuazioni/die
Normale
1–2 volte più del solito
3–4 volte più del solito
> 4 volte più del solito
0
1
2
3
Sanguinamento rettale
Assente
Strisce di sangue
Emorragia franca
Emorragia massiva
0
1
2
3
Aspetto della mucosa
Normale
Lieve friabilità
Moderata friabilità
Essudato, Sanguinamento spontaneo
0
1
2
3
Valutazione globale del medico
Remissione
Attività lieve
Attività moderata
Attività severa
0
1
2
3
Punteggio massimo = 12
0 ≤ x ≤ 2 = Remissione
3 ≤ x ≤ 6 = Grado lieve
7 ≤ x ≤ 10 = Grado moderato
≥ 10 = Grado severo
Sutherland LR, Martin F, Greer S, et al. 5-Amynosalicylic acid enema in the treatment of distal
ulcerative colitis, procto-sigmoiditis and proctitis. Gastroenterology 1987;92:1894-8.
35
Tabella 2. Caratteristiche dei pazienti all’ingresso nello studio
Variabili
Aloe Vera gel
Pz = 18
Placebo
Pz = 21
p*
Età;anni (range)
39,3 (23-62)
39,71 (22-64)
n.s.
Sesso; M/F
7 / 11
9 / 12
n.s
Attività; lieve/moderato
11 / 7
15 / 6
n.s.
Proctite
8
9
n.s.
Proctosigmoidite
7
7
n.s.
Coliti sinistra
3
5
n.s.
DAI; media
6,66 ± 1,75
6,19 ± 1,63
n.s.
(range)
(4-10)
(4-9)
QdV¹; media
41,11 ± 7,40
47,16 ± 7,01
(range)
(28-55)
(36-60)
n.s.
I valori sono espressi come la media ± deviazione standard
*p < 0,05
¹QdV: Qualità della vita
Tabella 3. Analisi dei risultati secondo il metodo per protocol
Variabili
Remissione DAI
Aloe Vera gel
Placebo
p
Pz = 18
Pz = 21
10/18 (55,5%)
4/21 (19%)
0,024
3/18 (16,6%)
3/21 (14,3%)
n.s.
13/18 (72,2%)
7/21 (33,3%)
0,025
6/10 (60%)
1/4 (25%)
n.s.
N / tot. (%)
Risposta DAI
N / tot. (%)
Remissione+Risposta DAI
N / tot. (%)
Remissione DAI+Mucosal healing
N / tot. (%)
36
Tabella 4. Confronto dei risultati all’inizio ed alla fine del trattamento nel gruppo A*
Variabili
All’inizio (T0)¹
Alla fine (T4)²
p
DAI; media
6,66 ± 1,75
3,27 ± 2,07
0,002
(range)
(4-10)
(0-10)
VES³; media
29,53 ± 11,47
21,77 ± 12,71
(range)
(15-54)
(5-44)
QdV; media
41,11 ± 7,40
47,16 ± 7,01
(range)
(28-55)
(36-60)
0,049
0,068
*gruppo A: clisma 60ml di Aloe Vera gel
¹T0: a 0 settimane di trattamento
²T4: a 4 settimane di trattamento
³VES: valori normali < 15
Tabella 5. Confronto dei risultati all’inizio ed alla fine del trattamento nel gruppo B*
Variabili
All’inizio (T0)
Alla fine (T4)
p
DAI; media
6,19 ± 1,63
5,90 ± 2,16
n.s.
(range)
(4-10)
(0-10)
VES; media
34,01 ± 13,47
33,24 ± 14,97
(range)
(15-54)
(5-44)
QdV; media
40,57 ± 8,13
39,47 ± 7,49
(range)
(28-55)
(36-60)
*gruppo B: clisma 60ml di Placebo
37
n.s.
n.s.
SCHEDA AGGIUNTIVA
QUESTIONNARIO SULLA QUALITA’ DELLA VITA NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI (QdV)
1. Come giudica la frequenza giornaliera delle sue evacuazioni nelle ultime due settimane?
1. Innumerevoli volte al giorno
2. Molto aumentata
3. Abbastanza aumentata
4. Leggermente aumentata
5. Come sempre
2. Le è capitato di sentirsi molto stanco/a o debole nelle ultime due settimane?
1. Si, tutto il tempo
2. Si, gran parte del tempo
3. Si, a volte
4. Quasi mai
5. No, mai
3. Le è capitato di sentirsi frustrato/a o ansioso/a nelle ultime due settimane?
1. Si, tutto il tempo
2. Si, gran parte del tempo
3. Si, a volte
4. Quasi mai
5. No, mai
4. Quanto spesso ha saltato le lezioni, non è andato/a al lavoro o non era in grado di compiere le faccende di casa
nelle ultime due settimane?
1. Tutti I giorni
2. Gran parte dei giorni
3. Alcuni giorni
4. Quasi mai
5. Mai
5. Come giudica le sue energie fisiche nelle ultime due settimane?
1. Mi sento privo/a di forze
2. Pochissime forze
3. Abbastanza forte
4. Molto forte
5. Scoppio di salute
6. Quanto spesso ha avvertito sintomi che “a suo giudizio” sono da associare ai farmaci che prende, come per
esempio: mal di testa, senso di nausea, macchie sulla pelle o simili?
1. Tutti i giorni
2. Quasi tutti giorni
3. Qualche giorno
4. Raramente
5. Mai
7. Quanto spesso ha avvertito dei dolorosi crampi addominali nelle ultime due settimane?
1. Sempre
2. Quasi sempre
3. Qualche volta
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4. Quasi mai
5. Mai
8. Quanto spesso si è sentito di essere malato nelle ultime due settimane?
1. Sempre
2. Quasi sempre
3. Qualche volta
4. Quasi mai
5. Mai
9. Quanto spesso le è capitato di dover cercare con urgenza un bagno nelle ultime due settimane?
1. Sempre
2. Molto spesso
3. Spesso
4. Quasi mai
5. Mai
10. Quanto spesso le è capitato di non riuscire a dormire bene durante la notte nelle ultime due settimane?
1. Tutte le notti
2. Quasi tutte le notti
3. Qualche notte
4. Quasi mai
5. Mai
11. Le è capitato e quanto spesso di sentirsi depresso/a nelle ultime due settimane?
1. Si, tutto il tempo
2. Si, gran parte del tempo
3. Si, a volte
4. Quasi mai
5. No, mai
12. Quanto spesso le è capitato di vedere sangue nelle feci nelle ultime due settimane?
1. Durante tutte le evacuazioni
2. Durante la maggior parte delle evacuazioni
3. Alcune volte
4. Quasi mai
5. Mai
The Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (SIBDQ)
Punteggio Massimo: 60 punti
48≤ x ≥60: Soddisfacente qualità della vita
36≤ x ≥47: Accettabile qualità della vita
≥35 :Inaccettabile qualità della vita
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