MEDICINA INTERNA E CHIRURGIA GENERALE
01/04/2008
prof. Doglietto
TRATTAMENTO DI UN PAZIENTE CON EMORRAGIA ACUTA DOVUTA A
IPERTENSIONE PORTALE
Emorragia acuta dovuta a ipertensione portale
Rianimazione con fluidi e lavaggio gastrico
Endoscopia
Sanguinamento da varici esofagee
Sanguinamento da varici gastriche o da
gastroscopia ipertensiva portale
Scleroterapia in urgenza
Farmacoterapia
arresto del
sanguinamento
sanguinamento
persistente o
ricorrente
arresto del
sanguinamento
trattamento
in elezione
ripetizione della
scleroterapia
sanguinamento
persistente o
ricorrente
considerare una
terapia definitiva precoce
sanguinamento persistente
tamponamento con sonda
e farmacoterapia per un controllo
temporaneo
paziente a basso rischio
pz a basso rischio
1) shunt porto-cavale
2) shunt speno-renale distale
pz ad alto rischio
o candidato al trapianto
1)shunt porto-cavale
sanguinamento attivo
chirurgo esperto
2)shunt spleno-renale distale
sanguinamento non attivo
chirurgo esperto
3)resezione esofagea
chirurgo non esperto
pz ad alto rischio
o candidato al
trapianto
TIPS
TIPS
Il lavaggio gastrico si fa per evitare una complicazione del quadro clinico: nel paziente cirrotico si
può sviluppare infatti una encefalopatia e addirittura un coma. L’evacuazione del contenuto
proteico-in questo caso sangue- dallo stomaco e quindi dall’intestino ne evita l’assorbimento e la
possibile comparsa di encefalopatia. Altri rimedi possibili sono l’uso di lassativi o, meglio, l’uso di
antibiotici o di farmaci che trasformano la flora intestinale da putrefattiva a fermentativa (es.
Laevolac).
Sapere dove è il sanguinamento è importante perchè
nei pz con varici (50% dei sanguinamenti nei cirrotici) si usa la scleroterapia-che consiste
nell’iniettare nella vena varicosa una sostanza che va a chiuderne il lume-,
nei pz con gastriti,ulcere o altre gastropatie si usano preferenzialmente farmaci antiacidi, etc...
Quando c’è ipertensione portale il sangue può raggiungere il sistema delle cave attraverso le diverse
anastomosi porto-cave:
1) Esofagee (prendendo la via della vena gastrica di sinistra o della vena splenica)
2) Emorroidali (attraverso la vena mesenterica superiore)
3) Retroperitoneali
4) Paraombelicali
(N.b. rivedere l’anatomia di questi circoli anastomotici e i valori pressori normali della vena porta e
nella vena cava in mmHg e in cmH2O!!!)
( Durante la lezione il prof. ha anche suggerito di cercare la classificazione di Child del paziente
epatopatico.)
Oltre alla scleroterapia si può fare un tamponamento,che può essere effettuato con due tipi di
palloncino:
- il palloncino di Blakemore Sengstaken? (BLS), che è costituito da due palloncini, uno più
grande che va gonfiato nello stomaco e uno più allungato che andrà poi gonfiato
nell’esofago a pressioni moderate giusto sufficienti a tamponare il sanguinamento.
- il palloncino di Linton Nachlas è invece costituito da un palloncino a forma di pera di
dimensioni maggiori ed è efficace a livello del fondo gastrico ma a livello esofageo può dare
a lungo una ischemia della mucosa da compressione.
Il trattamento in elezione comprende farmaci che riducono la portata ematica mesenterica,...
Il trattamento chirurgico definitivo ha come obiettivo l’eliminazione della causa del sanguinamento,
cioè l’ipertensione portale.
Una volta si usavano anastomosi porto-cava/porto-sistemica o spleno-renale distale(intervento
radicolare).
Oggi si preferiscono interventi che riducono la pressione portale solo dov’è la sede del
sanguinamento, come l’intervento di Warren, in cui si attua una decompressione selettiva del
territorio esofago-gastrico tramite un’anastomosi spleno-renale associata a legatura delle vene
gastrica di sinistra e splenica.
Un altro intervento possibile è la resezione esofagea con deconnessione del sistema esofageo da
quello portale.
Nei pazienti più gravi si esegue un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) , si fa cioè uno
shunt piccolo all’interno del fegato tra un vaso portale e una vena sovraepatica (che si può
raggiungere con un catetere introdotto nella vena radiale del braccio).
OCCLUSIONE INTESTINALE
Definizione: arresto del transito a solidi, liquidi, gas.
Classificazione:
1) Meccanica – ostruzione - otturazione (da corpo estraneo, polipo, tumore, calcolo ileo-biliare...)
- stenosi (ipertrofia della parete)
- compressione (compressione esterna)
-- strangolamento , in cui sono coinvolti i vasi
- erniario
- volvolo
- invaginazione
2) Dinamica
Un’occlusione meccanica ostruttiva dà un dolore che insorge gradualmente, di tipo colico/a poussèe
(il dolore è periodico perché coincide con i movimenti peristaltici, si ha per esaurimento della
muscolatura con produzione di acido lattico). Poi può insorgere un dolore continuo(ischemico).
Un’ occlusione meccanica da strangolamento dà un dolore continuo (da ischemia).
Spesso si ha vomito, però a volte si hanno occlusioni basse in cui la valvola ileocecale è
continente non c’è vomito e si può avere una rottura diastatica dell’intestino ceco peritonite
fecale.
Tra le cause di otturazione c’è il calcolo ileo-biliare, che in genere passa attraverso una fistola tra
cistifellea e duodeno o tra cistifellea e colon trasverso, e che poi può bloccarsi a livello della valvola
ileocecale.
Tra le cause più frequenti ci sono le aderenze da precedente intervente chirurgico.
Altre cause sono le invaginazioni, che nel bambino sono spesso dovute al cambiamento delle
abitudini alimentari da liquide a solide, nell’adulto sono dovute spesso a polipi.
Forse la causa più grave è la carcinosi (che si può ora combattere con CT intraperitoneale
ipertermica intraoperatoria).
Altre cause di occlusione intestinale sono gli strozzamenti erniari, il volvolo del sigma, le stenosi da
MC, tumori stenosanti, ....
Per capire la causa e la sede di occlusione è bene fare un addome in bianco (in ortostatismo o a
bandiera) :
X occlusione bassa con valvola IC continente
distensione delle anse coliche
senza distensione delle anse ileali
X occlusione bassa con valvola IC non continente distensione delle anse coliche e ileali
X occlusione a livello alto
distensione dello stomaco
X calcolo ileobiliare
distensione ileale (a volte è possibile anche
vedere il calcolo o il bileogramma aereo, per il
passaggio dell’aria attraverso la fistola
colecistoduodenale)
Marta :o)
