medicina interna e chirurgiua generale - Digilander
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MEDICINA INTERNA E CHIRURGIA GENERALE 01/04/2008 prof. Doglietto TRATTAMENTO DI UN PAZIENTE CON EMORRAGIA ACUTA DOVUTA A IPERTENSIONE PORTALE Emorragia acuta dovuta a ipertensione portale Rianimazione con fluidi e lavaggio gastrico Endoscopia Sanguinamento da varici esofagee Sanguinamento da varici gastriche o da gastroscopia ipertensiva portale Scleroterapia in urgenza Farmacoterapia arresto del sanguinamento sanguinamento persistente o ricorrente arresto del sanguinamento trattamento in elezione ripetizione della scleroterapia sanguinamento persistente o ricorrente considerare una terapia definitiva precoce sanguinamento persistente tamponamento con sonda e farmacoterapia per un controllo temporaneo paziente a basso rischio pz a basso rischio 1) shunt porto-cavale 2) shunt speno-renale distale pz ad alto rischio o candidato al trapianto 1)shunt porto-cavale sanguinamento attivo chirurgo esperto 2)shunt spleno-renale distale sanguinamento non attivo chirurgo esperto 3)resezione esofagea chirurgo non esperto pz ad alto rischio o candidato al trapianto TIPS TIPS Il lavaggio gastrico si fa per evitare una complicazione del quadro clinico: nel paziente cirrotico si può sviluppare infatti una encefalopatia e addirittura un coma. L’evacuazione del contenuto proteico-in questo caso sangue- dallo stomaco e quindi dall’intestino ne evita l’assorbimento e la possibile comparsa di encefalopatia. Altri rimedi possibili sono l’uso di lassativi o, meglio, l’uso di antibiotici o di farmaci che trasformano la flora intestinale da putrefattiva a fermentativa (es. Laevolac). Sapere dove è il sanguinamento è importante perchè nei pz con varici (50% dei sanguinamenti nei cirrotici) si usa la scleroterapia-che consiste nell’iniettare nella vena varicosa una sostanza che va a chiuderne il lume-, nei pz con gastriti,ulcere o altre gastropatie si usano preferenzialmente farmaci antiacidi, etc... Quando c’è ipertensione portale il sangue può raggiungere il sistema delle cave attraverso le diverse anastomosi porto-cave: 1) Esofagee (prendendo la via della vena gastrica di sinistra o della vena splenica) 2) Emorroidali (attraverso la vena mesenterica superiore) 3) Retroperitoneali 4) Paraombelicali (N.b. rivedere l’anatomia di questi circoli anastomotici e i valori pressori normali della vena porta e nella vena cava in mmHg e in cmH2O!!!) ( Durante la lezione il prof. ha anche suggerito di cercare la classificazione di Child del paziente epatopatico.) Oltre alla scleroterapia si può fare un tamponamento,che può essere effettuato con due tipi di palloncino: - il palloncino di Blakemore Sengstaken? (BLS), che è costituito da due palloncini, uno più grande che va gonfiato nello stomaco e uno più allungato che andrà poi gonfiato nell’esofago a pressioni moderate giusto sufficienti a tamponare il sanguinamento. - il palloncino di Linton Nachlas è invece costituito da un palloncino a forma di pera di dimensioni maggiori ed è efficace a livello del fondo gastrico ma a livello esofageo può dare a lungo una ischemia della mucosa da compressione. Il trattamento in elezione comprende farmaci che riducono la portata ematica mesenterica,... Il trattamento chirurgico definitivo ha come obiettivo l’eliminazione della causa del sanguinamento, cioè l’ipertensione portale. Una volta si usavano anastomosi porto-cava/porto-sistemica o spleno-renale distale(intervento radicolare). Oggi si preferiscono interventi che riducono la pressione portale solo dov’è la sede del sanguinamento, come l’intervento di Warren, in cui si attua una decompressione selettiva del territorio esofago-gastrico tramite un’anastomosi spleno-renale associata a legatura delle vene gastrica di sinistra e splenica. Un altro intervento possibile è la resezione esofagea con deconnessione del sistema esofageo da quello portale. Nei pazienti più gravi si esegue un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) , si fa cioè uno shunt piccolo all’interno del fegato tra un vaso portale e una vena sovraepatica (che si può raggiungere con un catetere introdotto nella vena radiale del braccio). OCCLUSIONE INTESTINALE Definizione: arresto del transito a solidi, liquidi, gas. Classificazione: 1) Meccanica – ostruzione - otturazione (da corpo estraneo, polipo, tumore, calcolo ileo-biliare...) - stenosi (ipertrofia della parete) - compressione (compressione esterna) -- strangolamento , in cui sono coinvolti i vasi - erniario - volvolo - invaginazione 2) Dinamica Un’occlusione meccanica ostruttiva dà un dolore che insorge gradualmente, di tipo colico/a poussèe (il dolore è periodico perché coincide con i movimenti peristaltici, si ha per esaurimento della muscolatura con produzione di acido lattico). Poi può insorgere un dolore continuo(ischemico). Un’ occlusione meccanica da strangolamento dà un dolore continuo (da ischemia). Spesso si ha vomito, però a volte si hanno occlusioni basse in cui la valvola ileocecale è continente non c’è vomito e si può avere una rottura diastatica dell’intestino ceco peritonite fecale. Tra le cause di otturazione c’è il calcolo ileo-biliare, che in genere passa attraverso una fistola tra cistifellea e duodeno o tra cistifellea e colon trasverso, e che poi può bloccarsi a livello della valvola ileocecale. Tra le cause più frequenti ci sono le aderenze da precedente intervente chirurgico. Altre cause sono le invaginazioni, che nel bambino sono spesso dovute al cambiamento delle abitudini alimentari da liquide a solide, nell’adulto sono dovute spesso a polipi. Forse la causa più grave è la carcinosi (che si può ora combattere con CT intraperitoneale ipertermica intraoperatoria). Altre cause di occlusione intestinale sono gli strozzamenti erniari, il volvolo del sigma, le stenosi da MC, tumori stenosanti, .... Per capire la causa e la sede di occlusione è bene fare un addome in bianco (in ortostatismo o a bandiera) : X occlusione bassa con valvola IC continente distensione delle anse coliche senza distensione delle anse ileali X occlusione bassa con valvola IC non continente distensione delle anse coliche e ileali X occlusione a livello alto distensione dello stomaco X calcolo ileobiliare distensione ileale (a volte è possibile anche vedere il calcolo o il bileogramma aereo, per il passaggio dell’aria attraverso la fistola colecistoduodenale) Marta :o)
