L`esperienza HPH del Veneto sulla tematica "dolore" è iniziata nella

OSPEDALE E TERRITORIO
CONTRO IL DOLORE :
IL PROGETTO HPH IN VENETO
Marco Visentin (**) , Simone Tasso (*)
(*)
Coordinatore Rete Veneta HPH
Dirigente Medico
Presidio Ospedaliero di Castelfranco Veneto
(**)
Responsabile Regionale Progetto HPH
“Ospedale e Territorio contro il Dolore”
U.O. Terapia Dolore ULSS n.6 Vicenza
Introduzione
L’esperienza HPH del Veneto sulla tematica
"dolore" è iniziata nella primavera 2002 con
l'obiettivo di creare un Progetto che tenesse
conto, oltre che dei fondamenti di promozione
della salute descritti nella Carta di Ottawa (1)
e nella Dichiarazione di Budapest (2), anche
delle Linee Guida Nazionali (3) e Regionali
(4) sul dolore e della esperienza maturata
negli ospedali che avevano lavorato per la
fase nazionale del Progetto coordinato da
“Ensemble contre la douleur” (5-7).
pari a 51,5% con valore medio del dolore pari
a 2,50 (deviazione standard = 3,09)
utilizzando la Numerical Rating Scale (NRS),
che prevede 11 livelli di intensità dolorifica
che vanno da 0 (assenza di dolore) a 10
(dolore massimo) (Fig.1).
Fig.1 Distribuzione % grado dolore
11%
Lo Studio Policentrico
Il primo passo del Progetto è stato uno studio
policentrico condotto negli ospedali di 6
aziende sanitarie del Veneto (ULSS n.1
Belluno, ULSS n.8 Asolo, ULSS n.16 di
Padova, ULSS n.17 Este, ULSS n.18 Rovigo,
ULSS n.21 Legnago). Lo studio ha coinvolto
complessivamente 1325 ricoverati (alcuni
anche in ospedalizzazione domiciliare) ed ha
avuto fondamentalmente i seguenti principali
obiettivi:
1) Misurare la prevalenza del dolore e
l’intensità che i pazienti percepivano
(autovalutazione con scala numerica);
2) Confrontare la misurazione del
proprio dolore eseguita dal paziente
con la valutazione del dolore del
paziente fatta dall’infermiere, così da
verificarne il grado di concordanza;
3) Valutare le conoscenze e gli
atteggiamenti nei confronti del dolore
che hanno gli operatori sanitari
(medici ed infermieri).
ass:48,5%
22%
lieve:19,3%
48%
mod:21,8%
intenso:10,5%
19%
Il grado di concordanza tra dolore percepito
dal paziente e dolore rilevato dall’operatore è
stato calcolato mediante coefficiente K di
Cohen che tiene conto anche della
concordanza casuale. La K di Cohen è
risultata = 0,3746: valori di questo parametro
inferiori a 0,4 significano scarso grado di
concordanza (Fig.2).
Fig.2 Concordanza tra dolore percepito dal
paziente e dolore riconosciuto dall’operatore
sanitario
500
450
400
350
300
250
Lo studio si è tenuto nell’ultimo trimestre del
2002 ed ha coinvolto, oltre ai suddetti
pazienti, anche 1706 operatori sanitari cui
sono stati somministrati altrettanti questionari
sulle conoscenze e sugli atteggiamenti nei
confronti del dolore.
I principali risultati possono essere così
riassunti: prevalenza del dolore tra i ricoverati
200
150
100
50
0
As
nte
se
Dolore riconosciuto
dall'operatore sanitario
ve
Lie
o
rat
de
Mo
o
ns
Inte
Intens o
Moderato
Liev e
A ss ente
Dolore percepito
dal paziente
Tab.1. Percentuale di risposte corrette e intervallo di confidenza al 95% per ogni domanda del
questionario “Atteggiamenti e conoscenze del dolore” (n. soggetti=1706).
%
risposte
esatte
I.C. (95%)
Il paziente con dolore continuo va trattato preferibilmente con analgesici
somministrati ad orario fisso piuttosto che al bisogno. (V)
2. Prima di dare una ulteriore dose di analgesico bisogna aspettare che il paziente
lamenti dolore. (F)
3. La via di somministrazione preferibile per gli analgesici narcotici è quella
intramuscolare. (F)
4. Quando un paziente richiede quantità crescenti di analgesici per controllare il
dolore, significa che sta diventando psicologicamente dipendente da essi. (F)
5. I pazienti che ricevono analgesici narcotici ‘al bisogno’, è normale che assumano un
comportamento di continua attesa della dose successiva. (V)
84.5
82.7-86.2
49.6
47.2-52.0
59.4
56.9-61.7
42.2
39.8-44.6
33.1
30.9-35.4
6. Il giudizio più accurato sull’intensità del dolore è quello che ne dà il paziente. (V)
67.1
64.8-69.3
7. Quando un paziente con dolore riceve farmaci analgesici ‘al bisogno’ è normale che
36.5
34.2-38.8
45.9
43.5-48.3
38.4
36.1-40.8
49.5
47.1-51.9
43.5
41.1-45.9
29.7
27.5-32.0
97.3
96.4-98.0
76.6
74.5-78.5
88.9
87.3-90.3
73.3
71.2-75.4
45.2
42.8-47.6
42.3
39.9-44.7
26.4
24.3-28.6
33.9
31.6-36.2
32.6
30.4-34.9
51.2
50.5-51.9
Domanda
1.
li richiederà prima che il dolore ritorni. (V)
8. Il personale sanitario è sempre in grado di cogliere nei bambini segni che indicano
la presenza di dolore. (F)
9. Gli analgesici narcotici possono provocare depressione respiratoria, quindi non
devono essere usati nei bambini. (F)
10. I bambini piangono sempre, quindi per essi sono indicate attività di distrazione
piuttosto che veri e propri farmaci analgesici. (F)
11. Il dosaggio appropriato di morfina nel paziente con dolore è quello che controlla
meglio la sintomatologia; non c’è una dose massima (che, cioè, non può essere
superata) per la morfina. (V)
12. Dare al paziente con dolore cronico un placebo è spesso utile per valutare se ha
realmente dolore. (F)
13. Per un buon trattamento del dolore tumorale è necessario valutare con continuità
nel tempo il dolore e l’efficacia della terapia. (V)
14. I pazienti hanno il diritto di aspettarsi come risultato del trattamento una completa
scomparsa del dolore. (V)
15. La mancanza di espressione di sofferenza non significa necessariamente assenza di
dolore. (V)
16. La distrazione, ad es. tramite musica o tecniche di rilassamento, può diminuire la
percezione del dolore. (V)
17. La valutazione del dolore da parte del medico o dell’infermiere è una valida
misura del dolore percepito dal paziente. (F)
18. I pazienti con forte dolore cronico spesso hanno bisogno di dosaggi più alti di
analgesici che i pazienti con dolore acuto. (V)
19. Richieste sempre maggiori di analgesici sono segno che il paziente sta diventando
farmaco-dipendente. (F)
20. Se il paziente (o familiare) riferisce che un analgesico gli sta dando euforia,
bisogna dargli una dose minore di farmaco. (F)
21. Il 25% dei pazienti che ricevono analgesici a orario fisso diventano farmacodipendenti. (F)
Percentuale totale di risposte corrette
Tra parentesi dopo ogni item è riportata la risposta corretta: V o F
(V) Vero corrispondente alle risposte “d’accordo” o “assolutamente d’accordo” del questionario.
(F) Falso corrispondente alle risposte “in disaccordo” o “assolutamente in disaccordo” o “ne in
accordo ne in disaccordo” del questionario.
Nella figura 2 i cilindri azzurri rappresentano
il numero di soggetti (n.227) il cui dolore è
sovrastimato dall’operatore sanitario; i
cilindri verdi rappresentano i soggetti (n.329)
per cui il dolore è sottostimato; i cilindri rossi
il numero di soggetti (n.760) per i quali
dolore percepito dal paziente e dolore
registrato dall’operatore sanitario concordano.
I questionari sulle conoscenze e atteggiamenti
riguardanti al dolore (sui suddetti 1706
operatori sanitari) hanno messo in evidenza
una percentuale di risposte esatte pari 51,2 %
(50,5- 51,9 l'intervallo di confidenza al 95%).
Le domande del questionario e le relative
percentuali di correttezza sono descritte nella
tabella 1. I dati raccolti con tale questionario
costituiscono un punto di partenza sul quale
potrà essere valutato nel tempo il
miglioramento raggiunto e d’altra parte
indicano gli argomenti che più necessitano di
essere affrontati nei corsi di formazione.
Le azioni sulla comunità
Contemporaneamente a questo studio
osservazionale policentrico si è svolta nelle
aziende una azione di sensibilizzazione della
comunità sull’argomento: agli ingressi degli
ospedali sono stati allestiti stand dove
personale appositamente istruito illustrava il
Progetto e consegnava materiale informativo.
Al tempo stesso, in buona parte delle aziende,
sono stati predisposti comunicati stampa che
hanno portato alla pubblicazione di articoli
sui quotidiani locali ed è stata curata anche la
pubblicazione di notizie sul progetto nei
giornali delle ULSS.
In alcune Aziende sono state organizzate
Conferenze rivolte alla popolazione per
diffondere alla comunità i contenuti del
Progetto.
Le azioni sul personale sanitario
Le azioni sul personale non si sono limitate a
quelle di tipo conoscitivo-osservazionale
dello studio policentrico.
Così come previsto dagli HPH, per facilitare
la realizzazione del Progetto e creare sinergie
aziendali una delle prime azioni del
Coordinamento Regionale è stata quella di
proporre la costituzione di Gruppi di Lavoro
Aziendali HPH (con un referente aziendale)
che dovrebbero coincidere con i Comitati
Aziendali “Contro il Dolore” previsti dalla
normativa regionale vigente.
Al tempo stesso è stato istituito (così come
avviene per altri Progetti HPH) un Gruppo di
Lavoro Interaziendale con l’obiettivo di
individuare le azioni ritenute prioritarie dalle
varie Aziende.
Tra le priorità definite dal Gruppo
Interaziendale vi è la formazione del
personale sulla corretta misurazione del
dolore.
Per questo abbiamo prodotto uno strumento
formativo composto da una videocassetta o
DVD, che oltre ad una parte teorica contiene
anche scene di misurazione del dolore recitate
da attori nel ruolo di pazienti, medici e
infermieri. Le scene presentate sono adatte
per svolgere lavori di gruppo, discussioni e
role plays.. Per facilitare il lavoro di
formazione abbiamo corredato il video con i
testi delle scene e schede didattiche che
possono essere distribuiti ai discenti nel
corso della lezione.
Questo strumento didattico è stato utilizzato
anche nei corsi di formazione regionali per
formatori istituiti con DGR 4070 del
30.12.2003 e svolti nell’autunno 2004, ed è
stato distribuito ai rappresentanti di tutte le
ULSS del Veneto ottenendo in tal modo una
distribuzione capillare nella regione.
Riteniamo che questo sia un esempio di
sinergia tra Regione, che ha costituito una
Commissione “Contro il Dolore” ed un
Osservatorio Regionale per le Cure Palliative
e per la Lotta al Dolore, e la Rete HPH che,
radicata nelle varie ULSS, si trova in
posizione privilegiata per stimolare e
coordinare le iniziative regionali a livello
locale secondo i principi che tradizionalmente
improntano il suo operato.
Le successive iniziative del Gruppo di Lavoro
Interaziendale sono consistite nella stesura di
un protocollo per la valutazione, la
misurazione e il trattamento del dolore, da
adottare nella pratica clinica quotidiana. A
tale scopo sono state elaborate delle linee
guida che stabiliscono i compiti delle varie
figure professionali, le azioni e la tempistica
e due moduli per la rilevazione del dolore
all’entrata del paziente in reparto, uno per gli
adulti e uno per i bambini. L’utilizzo di questi
strumenti è già iniziato presso alcuni presidi
ospedalieri della regione.
Le iniziative future dovranno prevedere, oltre
che la diffusione delle prassi già sperimentate
ai presidi ospedalieri nella loro globalità, il
coinvolgimento nel progetto, volto a
migliorare l’attenzione e il trattamento della
persona con dolore, anche delle strutture
territoriali con iniziative più capillari di
quanto sinora attuato.
BIBLIOGRAFIA
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2.
3.
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III-V
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