LOGO DITTA/CARTA INTESTATA
RICHIESTA DI RILASCIO ATTESTAZIONE PER
L’ESPORTAZIONE DI ALIMENTI IN PAESI TERZI
Azienda U.L.S.S. 18 di Rovigo
Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione
Viale Tre Martiri n°89
Rovigo
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………..…………….
Nato/a a …………………………………………………………..…………… il…………………………….
residente in……. ………………………………………via …………....……………………… n°……...…
in qualità di ……………………………………………………………………..……………………………..
dell’impresa ………………………………………………………………………………………… .............
con sede legale in .………….………………………… via …………………………………… n°……..…
Tel.……………….….……….fax………….….……………mail ……..…..……....…….@……..…………
Attività ………………………………………………………….……………………………………………...
Codice fiscale
Partita IVA
Stabilimento di produzione sito in …….………………… via……………………………………………n°……..
Estremi
della
Ditta
esportatrice
se
diversa
da
quella
produttrice……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
CHIEDE
Il
rilascio
di
attestazione
sanitaria
per
l’esportazione
in
(specificare
il
Paese
estero)
………………..…..………………………… del/dei sottoriportato/i prodotto/i di propria produzione come
richiesto
dalle
locali
Autorità
del
suddetto
Paese,
in
italiano - inglese
italiano - francese
italiano – spagnolo
Descrizione del/i prodotto/i (nelle lingue richieste) comprensive di nome commerciale:
…………………….……………………..………………….............................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
lingua:
Numero E (in caso di produzione–confezionamento-deposito
additivi)……………………………………………………………………………………………..
Decreto autorizzativo n° ………………………………………………………….del ………..………….…
Riconoscimento n° ………………………………………………………………..del………………………
N° di Registrazione ……………..…………………………………..rilasciato in data………………..……
La spedizione all’estero avverrà il …………..con destinazione in …………………………presso il
seguente destinatario (indirizzo completo) ……………………………..
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle
conseguenze anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e dalla produzione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art.76 del precitato D.P.R. :
Che il/i medesimo/i prodotto/i sono conformi alla normativa vigente in materia di sicurezza
alimentare;
Che la ditta ha implementato ed applica un piano di autocontrollo così come previsto dal
Regolamento CE 852/2004
Di essere a conoscenza che quanto richiesto non sostituisce l’eventuale certificazione di altro Ente
specificatamente prevista dalla legislazione vigente per i suddetti prodotti.
Alla presente richiesta si allega:
Fotocopia del documento di identità in corso di validità
Luogo …………………………………., Data…………………………….
Timbro e firma
Titolare / Legale Rappresentante
………………………………………..
La prestazione è soggetta, in base al tempo impiegato, alla tariffa oraria di euro 50.00 (art. 5 e sezione I
allegato C del DLgs n. 194 del 2008), tariffa alla quale va aggiunta la maggiorazione del 0,5 % (art. 11
comma 4 del suddetto DLgs).
Il pagamento, dovrà essere effettuato a seguito invio di nota di addebito da parte di questa Azienda, con
bollettino di conto corrente postale c/c n.10871457 intestato a ULSS 18 Rovigo-Gestione Servizi Sanitari
– Servizio Tesoreria o con bonifico bancario intestato a Azienda ULSS 18 di Rovigo presso la Cassa di
Risparmio del Veneto - IBAN: IT39 H062 2512 1861 0000 0046 677.
Informativa
ai
sensi
del
DLgs
n.196/2003
–
Protezione
dei
dati
personali
-
Nel compilare questo modello di istanza, come anche per la documentazione richiesta, Le chiederemo di fornire dati personali
che saranno trattati dall’Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità istituzionali dell’Amministrazione e pertanto
la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso Lei potrà esercitare i diritti
riconosciuti dall’art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa
