Il sottoscritto Autorizza il trattamento dei dati

Spettabile Residenza Protetta per Anziani
Azienda Pubblica di Servizi alla Persona
“Letizia Veralli, Giulio ed Angelo Cortesi”
Via Tiberina n°11,
06059 TODI (Pg)
OGGETTO: Richiesta di inserimento Signor_ ___________________________________________ e
dichiarazione di responsabilità ed impegno e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI
NOTORIETÀ (Artt. 4 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
________ sottoscritto ________________________________________________________________,
nat__ a ____________________________________(______) il ___________________________
e residente a _________________________ in _______ ________________________ n. ________
Codice Fiscale ________________________________________________________
Tel. _________________________ cel . ________________________ p.e. ___________________
faccio richiesta affinché:
□
lo scrivente
□
________ Signor_ __________________________________________________________,
nat__ a ____________________________________(______) il ___________________________
e residente a _________________________ in _______ ________________________ n. ________
Codice Fiscale ________________________________________________________
Tel. _________________________ cel . ________________________ p.e. ___________________
possa essere accolto presso la Residenza Protetta “Letizia Veralli, Giulio ed Angelo Cortesi”
a tal fine e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall'art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
sotto la propria responsabilità che i dati indicati e forniti sono completi e veritieri e si impegna altresì a
comunicare entro 30 giorni dal verificarsi di qualsiasi variazione riguardante i dati indicati consapevole che
l’omessa o incompleta comunicazione dei fatti influenti sulla situazione personale e reddituale comporta, la
responsabilità prevista dalla legge, il recupero delle eventuali somma non corrisposte ed i relativi interessi.
Notizie sulla situazione familiare: (cancellare la voce che non interessa)
1. Vive solo
2. Vive in famiglia con ____________________________________________________________
3. È ospite di ____________________________________________________________________
Motivo della richiesta: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Notizie sulla situazione reddituale e patrimoniale:
1) Le entrate mensili – di qualsiasi natura - della persona in oggetto sono:
a) Pensione ________
cat. ____ N. ____________
di Euro _____________________
b) Pensione ________
cat. ____ N. _____________
di Euro _____________________
c) Pensione ________
cat. ____ N. ____________
di Euro _____________________
d) Altri redditi
cat. ____________________
di Euro _____________________
cat. ____________________
di Euro _____________________
e) Assegni familiari e assimilabili Euro _____________erogati da _______________________
2) Titolare di diritti reali gravanti su beni immobili:
a) Diritto __________________ Tipologia ___________________________________
Ubicazione ________________________ NCT di ________ foglio ______________
P.lle ____________________________ note ______________________________
b) Diritto __________________ Tipologia ___________________________________
Ubicazione ________________________ NCT di ________ foglio ______________
P.lle ____________________________ note ______________________________
3) Altri redditi:
Come da certificazione ISEE1 allegata alla presente
Sono obbligati agli alimenti (art. 433 del Codice Civile):
All'obbligo di prestare gli alimenti sono tenuti, nell'ordine: il coniuge; i figli legittimi o legittimati o naturali
o adottivi, e, in loro mancanza, i discendenti prossimi, anche naturali; i genitori e, in loro mancanza, gli
ascendenti prossimi, anche naturali; gli adottanti; i generi e le nuore; il suocero e la suocera; i fratelli e le
sorelle germani o unilaterali, con precedenza dei germani sugli unilaterali.
GRADO DI
PARENTELA
COGNOME E NOME
INDIRIZZO
REC. TEL.
Coniuge:
_________________________
____________________________
__________
Figli:
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
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1
Detta certificazione non è necessaria se ai fini della capacità reddituale vengono prodotti altri documenti ritenuti utili
(visure, dich. Redditi, ec…) ovvero è necessaria per la domanda di contributo al Comune di residenza (domicilio di
soccorso).
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Generi
nuore:
e/o _________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
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Fratelli
sorelle:
e/o _________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
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____________________________
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Si da atto che l’eventuale intervento comunale nel pagamento della retta di ricovero deve essere
richiesto presso i competenti uffici comunali.
Todi, _______________
Firma del richiedente _________________________________
O di chi per esso
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(indicare il grado di parentela)
Firma del soggetto garante (anche non rientrante nelle fattispecie di cui all’art. 433 c.c.) nel caso di domanda
presentata dal soggetto che dovrà essere ricoverato;
Todi, _______________
Firma del garante _________________________________
Firma del soggetto che dovrà essere ricoverato (se incapace dal tutore) se la domanda è presentata da altro
(garante, tenuto per legge agli alimenti, ecc…).
Todi, _______________
Firma del richiedente _________________________________
Allegati:
1. Quadro clinico comprovante la situazione sanitaria e certificazione del medico curante attestante lo
stato di salute e l'assenza di cause che possano essere di impedimento alla vita di collettività;
2. EVENTUALE certificazione ISEE;
3. EVENTUALE relazione inerente la valutazioni di natura sociale, familiare, di disadattamento ed
emarginazione, redatta dall'assistente sociale del Comune di residenza o della USL competente per
territorio;
4. certificato di residenza;
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5. copia fotostatica documenti attestanti i redditi (ultimo rateo pensione, assegni, eventuali affitti etc.);
6. copia fotostatica del Libretto di pensione;
7. documentazione da cui risulti la situazione economica della persona, beni, redditi e pensioni
percepite (da rinnovarsi a richiesta della Direzione, anche in momenti successivi all'ammissione);
8. Copia fotostatica dei documenti di identità di chi presenta la domanda nel caso in cui non si tratti
della persona che entrerà nella Residenza Protetta;
9. documentazione dalla quale si evinca la solvibilità del soggetto garante diverso dall’ospite.
Per i richiedenti non appartenenti al Comune di Todi per domicilio di soccorso oltre alla documentazione
sopra richiamata deve essere allegato l’assenso scritto al rilascio di impegnativa di assunzione della retta di
soggiorno da parte del Comune di appartenenza.
Contestualmente alla presente domanda va inviata apposita istanza ai Servizi Sociali della Asl competente
per ottenere la certificazione attestante la condizione di non autosufficienza, fisica e psichica, rilasciata dalla
Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.) territoriale (le spese di tali certificazioni sono a carico del
richiedente).
ATTENZIONE
la presente deve essere COMPILATA PER INTERO, DATATA E SOTTOSCRITTA (TUTTI I FOGLI)
DALL’OSPITE (ovvero dal legale rappresentante dello stesso) e da altro soggetto garante PENA
l’impossibilità di essere accettata.
Il sottoscritto Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003
(“Codice in materia dei dati personali”)
Todi, _______________
Firma del richiedente _________________________________
INFORMATIVA PRIVACY D.lgs. n. 196/2003
Gentile Signore/a,
ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che ha sostituito la legge n. 675/1996, il trattamento delle
informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai
sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003 (già art. 10 legge 675/1996) della legge predetta, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni:
I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per le seguenti finalità: tutela con ogni mezzo
legittimo, ed in particolare con il ricorso allo strumento giudiziario, dei diritti e degli interessi dell’Ente. Il trattamento sarà effettuato attraverso
modalità cartacee e/o informatizzate.
Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo, codice fiscale è obbligatorio, al fine di poterLe offrire il servizio di assistenza o le
prestazioni da Lei richieste e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del servizio fornito
dall’Azienda; il conferimento dei dati relativi al recapito telefonico ed all’indirizzo di posta elettronica è facoltativo ed ha lo scopo di permettere un
dialogo con l’ospite ed il nucleo familiare di riferimento.
La informiamo che i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, quelli attinenti alla salute, sono dati sensibili. Tali dati,
insieme ai dati giudiziari, da lei spontaneamente conferiti, non saranno oggetto di trattamento se non previo suo espresso consenso scritto;
I dati saranno comunicati, previo suo consenso, ad altri soggetti (enti o associazioni) che condividono le finalità previste dallo Statuto dell’Ente
relativamente alla assistenza agli anziani non autosufficienti.
Il titolare del trattamento è L’Azienda Pubblica di Servizi alla Persona ed il soggetto gestore (attualmente Lasciaa Coop.). Il trattamento dei dati ha
luogo presso la predetta sede. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Codice
della privacy (già art. 13 della legge n. 675/1996), in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono
riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati;
l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale
adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in
parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.
Per avere ulteriori informazioni in ordine ai suoi diritti sulla privacy La invitiamo a visitare il sito web dell'Autorità Garante per la protezione dei dati
personali all'indirizzo www.garanteprivacy.it
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