modulo di iscrizione

MODULO ISCRIZIONE
MASTER IN ECONOMIA E POLITICA SANITARIA
a.a. 2016/2017
Cognome ........................................................... Nome ................................................ …….C.F. ........................................................ ………………..
Luogo e data di nascita……………………………………………….…………Comune e provincia di residenza ................................... …………………
Cap..………Indirizzo………… ................................................... ………………………………………………………………………………………………..
Tel…………………………………………………………. E-mail ………………………………………………………………………………………………….
Laureato
Laureando
Università ................................................................. Laurea……………………………………………………………
Titolo della tesi ....................................................................................................................... .............................................................. …………………
Nome del relatore ................................................................................ Disciplina ................................................................................. …………………
Voto di laurea ……………….Eventuali diplomi/titoli di studio conseguiti ................. ........................................................................... …………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Posizione lavorativa (per gli operatori in servizio) …………………………………………………………………………………………………………………
presso ……………………………………………………………dal ………………qualifica ………………………………………………………………………
Altre informazioni rilevanti ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Conoscenza lingue straniere:
- inglese:
Sufficiente
- ……….
Sufficiente
- ……….
Sufficiente
Buono
Buono
Buono
Ottimo
Ottimo
Ottimo
MODULO ISCRIZIONE
MASTER IN ECONOMIA E POLITICA SANITARIA
a.a. 2016/2017
Pratica dell’informatica:
Sistema operative conosciuto:
Capacità di utilizzo di Word:
Capacità di utilizzo di Excel:
………………………………
Windows ……………………….
Sufficiente
Buono
Sufficiente
Buono
Sufficiente
Buono
…………………………………
Ottimo
Ottimo
Ottimo
Eventuali altri software conosciuti a fondo ……………………………………………………………………………………………………................................................................................
Attraverso quali canali è venuto a conoscenza del Master in Economia e Politica Sanitaria?
- Docenti universitari:
- Pubblicità (quotidiani, riviste, ecc. ):
- Diplomati CORIPE anni precedenti:
SI
SI
SI
La tassa di iscrizione è a suo carico? SI No
Se sì, è interessato a eventuali esoneri da tasse/borse?
Ha richiesto la borsa di studio INPS? SI No
Data……………………………..
NO
NO
NO
SI
- Sito Internet:
SI
NO
- Responsabili di organizzazioni/aziende sanitarie:
SI
NO
- Altro …………………………………………………………………………………………………...
No
Firma …………………………………………………………………………..
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003
I dati richiesti in questo modulo di iscrizione sono quelli necessari a valutare il profilo del candidato; si prega di non indicare dati sensibili (relativi, in particolare, a salute, convinzioni religiose
e opinioni politiche), che comunque saranno immediatamente cancellati. I dati saranno utilizzati con modalità strettamente riferite ai fini dell’ammissione al Master in questione. Potranno
essere comunicati agli Enti che ne hanno promosso lo svolgimento e ad Enti che ne facciano richiesta per valutare un’eventual e assunzione. In caso di esito negativo saranno cancellati
immediatamente. E’ possibile rivolgersi alla segreteria didattica per verificare i propri dati e farli integrare, aggiornare o rettificare e/o per esercitare gli altri diritti previsti dall’art. 7 del DLgs.196/2003.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Acconsento al trattamento dei miei dati personali e alla loro comunicazione per le finalità e con le modalità sopra illustrate.
Data …………………………………..
Firma …………………………………………………………………………………