modulo di partecipazione

FAC SIMILE DI DOMANDA DA REDIGERSI SU CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO
RICHIEDENTE
Spett.le Fondazione del Teatro Stabile di Torino
Sistema Teatro Torino
Via Rossini, 12
10124 Torino
Oggetto: Intervento a sostegno della Produzione Teatrale in Piemonte – Anno 2010
Il sottoscritto ………………………………… in qualità di legale rappresentante di (denominazione
completa) ……………………………………………………….
chiede di essere ammesso all’Intervento a sostegno della Produzione Teatrale in Piemonte Anno 2010 per il progetto
(titolo) ________________________________________________________________________
(regia) ________________________________________________________________________

Produzione

Coproduzione
(specificare i soggetti coproduttori) __________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Allega alla presente
 indicazione se il progetto si riferisce alle tematiche relative alla Biennale Democrazia;
 descrizione illustrativa dettagliata della produzione che s’intende proporre corredata da tutti
gli elementi d’obbligo dello spettacolo (titolo, autore/i, interpreti);
 curriculum del regista;
 curriculum dell’autore, se si tratta di nuovo testo di autore contemporaneo;
 curriculum della struttura del soggetto proponente e cast artistico;
 curriculum degli eventuali soggetti in collaborazione o co-produttori;
 curriculum degli attori;
 soggetto o drammaturgia, se si tratta di nuovo testo di autore contemporaneo;
 progetto di allestimento con relativa scheda tecnica completa e dettagliata in tutte le sue
parti comprensiva di esigenze di montaggio/smontaggio e del numero dei tecnici previsti;
 relazione artistica (massimo tre cartelle);
 documentazione di almeno DUE ANNI di sostegni alla produzione da parte di enti pubblici
e/o istituzioni culturali;
 bilancio preventivo, articolato in entrate e uscite, redatto utilizzando soltanto, pena
l’esclusione, il modello di bilancio predisposto;
 indicazione di un referente del progetto (nome, cognome, numero di telefono, e-mail);
La non completezza dell’istanza in ogni sua parte comporterà la sua esclusione dalla fase di valutazione.
Eventuali atti che comprovino:
 collaborazioni in atto sul progetto presentato con altri soggetti e istituzioni culturali;
 accordi preliminari di coproduzione sottoscritti con soggetti piemontesi, italiani, europei,
extraeuropei;
 l’esistenza di una pluralità di soggetti che intervengono o intendono intervenire nel
finanziamento del progetto;
 fotocopia della carta di identità del legale rappresentante
Non verranno considerati coproduttori o sponsor senza atti allegati comprovanti l’effettivo intervento
LUOGO E DATA
FIRMA DEL DICHIARANTE*
............................................
............................................................
(per esteso e leggibile)
Intervento a sostegno della Produzione Teatrale in Piemonte
Anno 2010
DENOMINAZIONE GRUPPO/COMPAGNIA
DATA COSTITUZIONE ASSOCIAZIONE
COOPERATIVA/ ALTRO
RAGIONE SOCIALE
LEGALE RAPPRESENTANTE
SEDE LEGALE
indirizzo completo della sede
numeri telefono/cellulare/fax, e-mail, sito internet
SEDE OPERATIVA
indirizzo completo della sede
numero/i telefono/cellulare/fax, e-mail, sito internet
LA COMPAGNIA DISPONE DI SEDE TEATRALE
In caso affermativo specificare quali attività vengono svolte
DIREZIONE ARTISTICA
RESPONSABILE ORGANIZZATIVO
numero/i telefono/cellulare
REFERENTE DEL PROGETTO
numero/i telefono/cellulare reperibilità
REFERENTE TECNICO
numero/i telefono/cellulare reperibilità
DA COMPILARE IN TUTTE LE SUE PARTI E CONSEGNARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 e Art. 38 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
esente da bollo ai sensi dell’art. 37 DPR 445/2000
Il/la
sottoscritto/a..........................................................nato/a
a...................................(......),
il.........../............/19.........., residente nel Comune di .........................................................(.......), in
Via/C.so/P.zza......................................................................., in qualità di legale rappresentante
di............................................................................., con sede in.....................................................,
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti
e della conseguente decadenza dei benefici di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
-
di presentare di un progetto di nuova produzione/coproduzione nel settore del teatro di
prosa
di essere in possesso di autonoma agibilità ENPALS professionale in corso di validità
di avere titolarità dei permessi SIAE
LUOGO E DATA
FIRMA DEL DICHIARANTE*
............................................
............................................................
(per esteso e leggibile)
*La dichiarazione va inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 196/2003 (codice in materia di protezione dei
dati personali): i dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il
quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo.