FAC SIMILE DI DOMANDA DA REDIGERSI SU CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO
RICHIEDENTE
Spett.le Fondazione del Teatro Stabile di Torino
Sistema Teatro Torino
Via Rossini, 12
10124 Torino
Oggetto: Intervento a sostegno della Produzione Teatrale in Piemonte – Anno 2011
Il sottoscritto ………………………………… in qualità di legale rappresentante di (denominazione
completa) ……………………………………………………….
chiede di essere ammesso all’Intervento a sostegno della Produzione Teatrale in Piemonte Anno 2011 per il progetto
(titolo) ________________________________________________________________________
(regia) ________________________________________________________________________
Produzione
Coproduzione
(specificare i soggetti coproduttori) __________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Allega alla presente
a) descrizione illustrativa dettagliata della produzione che s’intende proporre corredata da tutti gli
elementi d’obbligo dello spettacolo (titolo, autore/i, interpreti);
b) curriculum del regista;
c) curriculum dell’autore, se si tratta di nuovo testo di autore contemporaneo;
d) curriculum della struttura del soggetto proponente e cast artistico;
e) curriculum degli eventuali soggetti in collaborazione o co-produttori;
f) curriculum degli attori;
g) soggetto o drammaturgia, se si tratta di nuovo testo di autore contemporaneo;
h) progetto di allestimento con relativa scheda tecnica completa e dettagliata in tutte le sue parti
comprensiva di esigenze di montaggio/smontaggio e del numero dei tecnici previsti;
l) relazione artistica (massimo tre cartelle);
m) bilancio preventivo, articolato in entrate e uscite, redatto utilizzando esclusivamente, pena
l’esclusione, il modello di bilancio predisposto;
n) indicazione di un referente del progetto (nome, cognome, numero di telefono, e-mail)
o) documentazione di almeno DUE ANNI di sostegni alla produzione da parte di enti pubblici e/o
istituzioni culturali;
p) fotocopia della carta di identità del legale rappresentante
La non completezza dell’istanza in ogni sua parte comporterà la sua esclusione dalla fase di valutazione.
Eventuali atti che comprovino:
□
collaborazioni in atto sul progetto presentato con altri soggetti e istituzioni culturali
□
accordi preliminari di coproduzione con soggetti piemontesi, italiani, europei, extraeuropei
□
l’esistenza di una pluralità di soggetti che intervengono o intendono intervenire nel
finanziamento del progetto;
□
bozza di convenzione fra soggetti partner
Non verranno considerati coproduttori o sponsor senza atti allegati comprovanti l’effettivo intervento
LUOGO E DATA
FIRMA DEL DICHIARANTE*
............................................
............................................................
(per esteso e leggibile)
Intervento a sostegno della Produzione Teatrale in Piemonte
Anno 2011
DENOMINAZIONE GRUPPO/COMPAGNIA
DATA COSTITUZIONE ASSOCIAZIONE
COOPERATIVA/ ALTRO
RAGIONE SOCIALE
LEGALE RAPPRESENTANTE
SEDE LEGALE
indirizzo completo della sede
numeri telefono/cellulare/fax, e-mail, sito internet
SEDE OPERATIVA
indirizzo completo della sede
numero/i telefono/cellulare/fax, e-mail, sito internet
LA COMPAGNIA DISPONE DI SEDE TEATRALE
In caso affermativo specificare quali attività vengono svolte
DIREZIONE ARTISTICA
RESPONSABILE ORGANIZZATIVO
numero/i telefono/cellulare
REFERENTE DEL PROGETTO
numero/i telefono/cellulare reperibilità
REFERENTE TECNICO
numero/i telefono/cellulare reperibilità
DA COMPILARE IN TUTTE LE SUE PARTI E CONSEGNARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 e Art. 38 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
esente da bollo ai sensi dell’art. 37 DPR 445/2000
Il/la
sottoscritto/a..........................................................nato/a
a...................................(......),
il.........../............/19.........., residente nel Comune di .........................................................(.......), in
Via/C.so/P.zza......................................................................., in qualità di legale rappresentante
di............................................................................., con sede in.....................................................,
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti
e della conseguente decadenza dei benefici di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
-
di presentare di un progetto di nuova produzione/coproduzione nel settore del teatro
di prosa
di essere in possesso di autonoma agibilità ENPALS professionale in corso di validità
di avere titolarità dei permessi SIAE
LUOGO E DATA
FIRMA DEL DICHIARANTE*
............................................
............................................................
(per esteso e leggibile)
*La dichiarazione va inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 196/2003 (codice in materia di protezione dei
dati personali): i dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il
quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo.
