form iscrizione rock contest

MODULO DI ISCRIZIONE ARIA ATOMICA ROCK CONTEST 2016
Con il presente modulo si richiede di partecipare al concorso per musicisti, cantanti,
band emergenti
ARIA ATOMICA ROCK CONTEST 2016
Scheda Band
Nome:..................................................................................................................................
Genere:…………………………………………………………………………………………….
Città di provenienza:……………………………………………………………………………...
E-mail di riferimento: ……………………………………………………………………………..
Sito internet:
………………………………………………………………………………………..
Myspace, youtube o
altro:…………………………………………………………………………
Referente della band o concorrente singolo
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Data di nascita: ……………… Comune …………… Provincia…… Stato ………………....
Strumento …………………………….
Altri componenti della band
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Data di nascita: ……………… Comune …………… Provincia…… Stato ………………....
Strumento …………………………….
___________________________________
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Data di nascita: ……………… Comune …………… Provincia…… Stato ………………....
Strumento …………………………….
___________________________________
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Data di nascita: ……………… Comune …………… Provincia…… Stato ………………....
Strumento …………………………….
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Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Data di nascita: ……………… Comune …………… Provincia…… Stato ………………....
Strumento …………………………….
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Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Data di nascita: ……………… Comune …………… Provincia…… Stato ………………....
Strumento …………………………….
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Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Data di nascita: ……………… Comune …………… Provincia…… Stato ………………....
Strumento …………………………….
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Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Data di nascita: ……………… Comune …………… Provincia…… Stato ………………....
Strumento …………………………….
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Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Data di nascita: ……………… Comune …………… Provincia…… Stato ………………....
Strumento …………………………….
Per i componenti della band minorenni è necessario allegare al presente modulo o
fornire all’organizzazione nel giorno dell’evento, l'autorizzazione alla
partecipazione, firmata dal genitore o del legale tutore.
Firma del partecipante/capogruppo
Il sottoscritto Referente ed i componenti sopra elencati dichiarano di:
1. Aver letto integralmente il regolamento del concorso e di accettarlo in tutte le sue parti.
2. Accettare che l'organizzazione possa utilizzare eventuali foto, video, audio riguardanti
la band realizzati durante la manifestazione per scopi promozionali dell'iniziativa.
3. Fornire all'organizzazione di ARIA il materiale richiesto al punto 5 del regolamento.
INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del D.lgs.vo n.196/2003 la band autorizza Terzo Tempo Educazione, Cultura,
Sport Cooperativa Sociale Sportiva Dilettantistica quale responsabile del centro di
ascolto ARIA, al trattamento dei dati personali, nel rispetto dei limiti e delle condizioni
poste dalla n.196/2003 ed successive modifiche.
Inoltre il referente e la band autorizzano Terzo Tempo Educazione, Cultura, Sport
Cooperativa Sociale Sportiva Dilettantistica ad utilizzare i riferimenti telefonici ed email al fine strumentale di organizzazione dell'evento e di comunicazione con la banda
Luogo e data ………………….. Firma del referente ………………………………….
DELEGA CAPOGRUPPO
I sottoscritti,
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………..
Componenti della Band/ Gruppo …………………………………………………………..
Delegano a rappresentarli per il contest artistico/musicale ARIA ATOMICA quale
capogruppo e loro referente per tutte le comunicazioni:
Nome ………………………… Cognome ……………………………………..
Torino, ………..
Firma:
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
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……………………………………………………
DELEGA AUTORIZZAZIONE MINORI
ATTO DI ASSENSO
IL SOTTOSCRITTO ……………………………………….. NATO A ………………………….
IL …………………………… C.F. …………………………………………………………………
RESIDENTE A ………………… VIA ………………………………………………...
E LA SOTTOSCRITTA ……………………………………. NATA A ……………………………
IL …………………………… C.F. ………………………………………………………………….
RESIDENTE A ………………… VIA ………………………………………………...
DICHIARANO
Di essere genitori del minore ……………………………………. ai sensi della legge 977/67.
Il sopraindicato procede all’autocertificazione attestando di essere stato preventivamente
ammonito sulle responsabilità penali cui possa andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci.
In qualità di genitori i sottoscritti acconsentono, ai sensi dell’art.4 della legge 977 del
17.10.67
a
far
partecipare
il
minore
…………………………………………nato
………………….. Il ………………….. al contest artistico/musicale “ARIA ATOMICA 2016”
FIRMA DEL PADRE …………………………………………
FIRMA DELLA MADRE ………………………………………
TORINO, Lì ……………………
a