Allegato 2 - Certificato medico per la concessione della pensione di

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CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE
DELLA PENSIONE DI INABILITA'
Cognome e nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nat . . il . . . . . . . . . . domiciliat . . a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stato civile . . . . . . . .. . . . . figli
n. . . . documento di riconoscimento n. . . . . . . . . . . . . . . . .
rilasciato il . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
occupazione attuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data
della cessazione del lavoro . . . . . . . . . . . . . . per . . . . . . . . .
................................................
Anamnesi remota e prossima: (in particolare evidenza
ricoveri ospedalieri) [1] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
È titolare di rendita - pensione - indennizzi ecc. . . . . . . . . . .
................................................
Specificare tipo e percentuale di invalidità . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
................................................
Stato generale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .alt. m. . . . . . . .
peso kg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cute, annessi e sistema linfoghiandolare (colorito, callosità,
dermatosi, ulcerazioni, edemi, neoformazioni, fistole,
cicatrici, sfregi, ecc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
App. cardiovascolare:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Polso: . . . . . respiro: . . . . . press. arter:. . . . . . . . . . . . . . . . .
Vasi:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
................................................
App. respiratorio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
App. digerente:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Ernie: (sede, riducibilità, uso di cinti). . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
................................................
Organi ipocondriaci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
App. osteoarticolare: (in particolare evidenza le limitazioni
funzionali). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Articolazioni: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
È provvisto di apparecchio protesico: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Sistema endocrino: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Sistema nervoso e psiche:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Occhi e vista: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Orecchio e udito:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
App. urogenitale:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Altri organi e apparati: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Documentazioni sanitarie esibite dal dipendente (cartelle
cliniche - accertamenti sanitari, ecc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
................................................
Eventuali terapie praticate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Per la menomazione complessiva dell'integrità psico-fisica
accertata e riportata in diagnosi, sussistono le condizioni per
ritenere che il dipendente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
SI
TROVA
NELL'ASSOLUTA
E
PERMANENTE
IMPOSSIBILITA' DI SVOLGERE
QUALSIASI ATTIVITA' LAVORATIVA.
Data . . . . . . . . . . .
Timbro del medico (con indirizzo)
.....................
Firma del medico
...................
__________
[1] Allegare, se possibile, le cartelle cliniche relative ai ricoveri stessi.
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