Modello B - Comune di Lercara Friddi

Operatore economico:
COMUNE DI LERCARA FRIDDI
Provincia di Palermo
A R E A T E C N I C A
Modello B)
OGGETTO: Avviso pubblico per la costituzione dell’ elenco di operatori economici per
affidamento di incarichi professionali per corrispettivi pari o inferiori a 100.000 euro
(IVA e oneri fiscali esclusi).
Richiesta per inserimento Sezione B
(incarichi pari o inferiori ai 100.000 euro)
Il/I sottoscritto/i _______________ nato a _______________ il _______________, titolo di studio
_______________ conseguito il _______________ rilasciato da (università/scuola)
_______________, con studio in _______________ Via _______________, telefono
_______________ fax _______________, Codice Fiscale _______________ Patita IVA
_______________, iscritto all’Ordine/Collegio/Associazione degli/dei _______________ della
Provincia di _______________ al n. __________, indirizzo di posta elettronica _______________,
in qualità di
 Libero professionista singolo
 Libero professionista in studio associato
 Legale rappresentante di società di professionisti
 Legale rappresentante di società di ingegneria
 Raggruppamenti temporanei costituiti dai soggetti sopra citati
 Legale rappresentante di Consorzio stabile di società di professionisti
 Legale rappresentante di Consorzio stabile di società di ingegneria
(specificare denominazione e sede, nonché tutti gli ulteriori elementi quali iscrizione CCIA, Partita
IVA ecc.)
CHIEDE
di essere inserito nell’elenco di operatori economici per l’affidamento di servizi attinenti
l’architettura e l’ingegneria e gli altri servizi tecnici connessi alla progettazione e al coordinamento
della sicurezza il cui importo stimato sia pari o inferiore a 100.000 euro (IVA e oneri fiscali
esclusi), per la/le seguente/i tipologia/e:
 attività di supporto al R.U.P.;
 studi di fattibilità;
 studi economici e finanziari;
 studi di impatto ambientale;
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ricerche e studi storici e bibliografici;
responsabile e/o addetto Servizi Protezione e Prevenzione – D.L.vo 195/2003;
restauro consolidamenti e riuso beni sottoposti a vincolo;
restauro e manutenzione di opere;
edilizia scolastica;
chiese e luoghi di culto e spazi annessi;
cimiteri;
edifici produttivi;
edilizia residenziale e commerciale;
edifici ed impianti sportivi;
opere stradali;
studi, ricerche, monitoraggi e diagnostica su manufatti;
opere strutturali, calcolazioni e verifiche;
opere idrauliche, irrigue e fognarie;
opere a verde pubblico e parchi;
impianti tecnici a rete;
impianti di pubblica illuminazione;
impianti elettrici;
impianti termici e di condizionamento;
impianti idro-sanitari;
impianti antincendio e sicurezza;
studi, analisi ed impianti risparmio energetico;
coordinatore sicurezza in fase di progettazione;
coordinatore sicurezza in fase di esecuzione;
pianificazione urbanistica e paesaggistica;
piani d’intervento per servizi;
ingegneria ambientale;
consolidamento terreni, versanti e pareti;
relazioni, studi e sondaggi geologici ed idrogeologici;
relazioni, studi ed indagini geotecniche;
relazioni e studi agricolo-forestali;
rilievi topografici, frazionamenti, procedure espropriative;
rilievi di manufatti edilizi e spazi urbani e restituzione cartografica;
elaborazione grafica, rendering, plastici e modelli, editing;
collaudi tecnico-amministrativi;
collaudi statici;
verifica e validazione progetti;
assistenza all’ufficio di direzione lavori;
redazione Piani Regolatori Generali ed altri strumenti di pianificazione o revisione, piani
attuativi, etc.;
certificazione energetica edifici;
redazione piano d’azione per l’emergenza sostenibile;
attività di supporto per procedure revisione Piano Regolatore Generale e piani attuativi;
redazione studi di incidenza ambientale;
redazione dello stato di valutazione ambientale strategica (VAS);
altro indicato dallo stesso operatore economico.
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Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
DICHIARA
a) di non essere in rapporto di parentela o affini e fino al 4° grado di parentela con gli
Amministratori del Comune di Lercara Friddi;
b) di non avere alcun contenzioso instaurato con il Comune di Lercara Friddi negli ultimi dieci
anni;
c) di non essere nelle condizioni ostative a contrarre con la Pubblica Amministrazione ai sensi degli
artt. 120 e seguenti della Legge 24/11/1981 n. 689 e ss.mm.ii.;
d) di essere iscritto all’Ordine/Collegio/Associazione degli/dei _______________ della Provincia
di _______________ al n. _______________ dal _______________;
e) che non sussistono provvedimenti disciplinari che comportano la sospensione
dall’Albo/Collegio/Associazione professionale e, quindi, il conseguente divieto all’esercizio
dell’attività professionale;
f) (in caso di professionista singolo facente parte di uno studio associato, società di ingegneria o di
professionisti, consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria) che i nominativi dei
soggetti che fanno parte dello studio associato o della società di ingegneria o di professionisti o
del consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria, sono i seguenti:
_____________________________________________________________________________
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g) (in caso di società di ingegneria) che la società di ingegneria denominata _______________
possiede i requisiti di cui all’art. 254 del D.P.R. n. 207/2010e ss.mm.ii;
h) (in caso di società di professionisti) che la società di professionisti denominata
_______________ possiede i requisiti di cui all’art. 255 del D.P.R. n. 207/2010 e ss.mm.ii.;
i) (in caso di consorzio stabile di società di professionisti o di società di ingegneria) che il
consorzio possiede i requisiti di cui all’art. 256 del D.P.R. n. 207/2010 e ss.mm.ii;
l) (in caso di società di ingegneria, di società di professionisti, di consorzio stabile di società di
professionisti o di consorzio stabile di società di ingegneria) che i nominativi dei professionisti
soci, dipendenti o collaboratori della/e società sono: ___________________________________
_____________________________________________________________________________;
m) di non essere in nessuna delle condizioni previste dall’art. 38, comma 1 del D.L.vo n. 163/2010
e ss.mm.ii.;
n) di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della legge 13.8.2010
n. 163 e ss.mm.ii.; a tal fine si impegna a comunicare entro sette giorni dall’accensione o, nel
caso di conti correnti già esistenti, entro sette giorni dalla data di sottoscrizione del disciplinare
d’incarico, gli estremi del c/c bancario o postale con l’indicazione dell’opera alla quale sono
dedicati; comunicherà, altresì, le generalità delle persone delegate ad operare su di essi.
Il sottoscritto dichiara, altresì:
- di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, qualora dal controllo
delle dichiarazioni rese nel presente atto dovesse emergere la non veridicità delle dichiarazioni
stesse, sarà dichiarato dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla
base della dichiarazione non veritiera e sottoposto ai provvedimenti consequenziali previsti;
- di essere informato e di acconsentire che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti
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saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale viene
resa la presente dichiarazione;
- di impegnarsi a comunicare tempestivamente a codesto Ente qualsiasi variazione e/o modifica
delle situazioni e condizioni riportate nella presente richiesta.
Si allega:
- curriculum professionale datato e firmato;
- dichiarazione antimafia;
- copia documento di identità in corso di validità.
_______________ lì _______________
Firma
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