Modulo di preiscrizione - Centro Studi Jacques Maritain

Istituto Jacques Maritain – Centro Studi Jacques Maritain
Scuola di Antropologia applicata - Edizione 2015
Modulo di preiscrizione
Nome
Cognome
Luogo e
data di nascita
Indirizzo
CAP
Telefono
Città
1
2
E-mail
Qualifica
Titolo di studio
 Studente
 Professionista
 Diploma Scuola secondaria superiore
 Laurea triennale (indicare indirizzo)
 Laurea specialistica (indicare indirizzo)
 Dottorato di Ricerca (indicare indirizzo)
Professione
Prof./Prof.ssa
Lettera di
presentazione
(studenti)
Università
Dipartimento
Richiesta
pernottamento
Camera singola(€ 175,00)
Camera doppia(€ 110,00)
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Istituto Jacques Maritain – Centro Studi Jacques Maritain
Scuola di Antropologia applicata - Edizione 2015
Modulo di preiscrizione
Breve descrizione dei propri interessi attinenti alla proposta della Suola in Antropologia applicata
(max 3.000 battute)
Allegati alla domanda
Luogo e data
Consenso al trattamento dei
dati personali
Luogo e data
 Curriculum vitae
 Documento di identità valido (copia)
 Lettera di presentazione
Firma
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni allegate alla
domanda di iscrizione circa il trattamento ai sensi dell'art. 13
del D.lgs. n. 196/2003, nonché dell'art. 26 del D.lgs. 196/2003,
acconsente al trattamento dei dati trasmessi con il presente
modulo.
Firma
Note
Il presente modulo, unitamente agli allegati previsti, deve essere inviato via posta alla Segreteria
della Scuola in Antropologia applicata presso il Centro Studi Jacques Maritain, Palazzo Vescovile,
Via Seminario, 19 - 30026 Portogruaro (VE) oppure trasmesso via fax al nr. +39.0421.74653 o via
e-mail all’indirizzo [email protected]
Termine ultimo per l’invio delle domande di preiscrizione è il 24 maggio 2015.
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