SCHEDA DI COLLAUDO D'ACCETTAZIONE UFFICIO TECNICO – SERVIZIO DI INGEGNERIA CLINICA AZIENDA OSPEDALIERO - UNIVERSITARIA DI SASSARI N° Pratica: ___________________________________ N° Inventario: ___________________________ Matricola: ____________________________________________ Apparecchiatura: _________________________________________________________________________________ Cod. CIVAB: __________________ N° Ordine: ____________________ Data Scadenza Garanzia: _____________ Costruttore: ______________________________________________________________________________________ Fornitore: _______________________________________________________________________________________ Luogo del collaudo: _______________________________________________________________________________ Centro di Costo: __________________________________________________________________________________ Note: Verifiche Elettriche Rif. Doc. Verifica Elettrica: _____________________ Eseguita in data: _____________ VS necessarie: SI NO Esito positivo: SI NO Necessità intervento: SI NO Dati Accettazione Integrità dell’imballaggio Assenza di evidenti danni esterni sull’apparecchio Corrispondenza al tipo e modello indicato nell’ordine Esistenza del Manuale d’uso in lingua italiana Esistenza del Manuale di servizio Esistenza della documentazione tecnica di accompagnamento Componenti interni saldamente fissati Manopole di comando e controllo saldamente fissate Ruote, pulegge e freni correttamente funzionanti Corrente nominale dei fusibili in accordo con i dati di targa Dispositivi di controllo dell’apparecchio regolarmente funzionanti Esistenza di condizioni di sicurezza meccanica (esame a vista) Presenza Interruttore di rete Conformità delle serigrafie dell'interruttore di rete Conformità della spia di rete SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR Pagina 1 di 3 SCHEDA DI COLLAUDO D'ACCETTAZIONE UFFICIO TECNICO – SERVIZIO DI INGEGNERIA CLINICA AZIENDA OSPEDALIERO - UNIVERSITARIA DI SASSARI Dati Elettrici Tensione Alimentazione: Corrente Assorbita: Potenza Assorbita: Necessità Bombole: Num. Bombole Tipo Gas ______________ ______________ ______________ SI NO ______________ Apparecchio Medicale Apparecchio da Laboratorio Apparecchio elettrico non medicale Classe elettrica I Classe elettrica II Classe elettrica AI Tipo elettrico B Tipo elettrico BF Tipo elettrico CF Classificazione Marchiata Classificazione Dichiarata Classificazione Desunta Morsetto terra di protezione Morsetto terra di equipotenzialità Morsetto terra funzionale Cavo di alimentazione Separabile Cavo di alimentazione Non Separabile SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR Marchi e Norme L'apparecchio è accompagnato da Attestato di certificazione 93/42/CEE (D.L.46/97) L'apparecchio è di classe 1 (93/42/CEE) L'apparecchio è di classe 2a (93/42/CEE) L'apparecchio è di classe 2b (93/42/CEE) L'apparecchio è di classe 3 (93/42/CEE) L'apparecchio è marchiato CE ; rif. Dir.'Compatibilità Elettromagnetica' 89/336 , mod. 92/31 L'apparecchio è marchiato CE ; rif. Dir.'Dispositivi Medici' 93/42 L'apparecchio è marchiato CE ; rif. Dir.'Dispositivi Medici Impiantabili' 90/385 , mod. 93/68 L'apparecchio è marchiato CE con riferimentoo ad altra direttiva (specificare nelle note) L'apparecchio possiede marchi di conformità esteri (specificare nelle note) L'apparecchio è conforme alle norme CEI 62-5 e alle eventuali particolari L'apparecchio è conforme ad altre norme CEI (specificare nelle note) L'apparecchio è conforme alle norme IEC (specificare nelle note) L'apparecchio è conforme alle norme UNI (specificare nelle note) Esito collaudo (parte tecnico-amministrativa) ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Firma del Tecnico Ditta Fornitrice __________________________________________________ Data: ___________ Firma per presa visione del Responsabile di Reparto ____________________________________ Data: ___________ Firma dell' Ufficio Tecnico (SIC) ___________________________________________________ Data: ___________ Firma del Tecnico S.I.C.E_________________________________________________________ Data: ___________ Altri ___________________________________________________________________________________________ Pagina 2 di 3 SCHEDA DI COLLAUDO D'ACCETTAZIONE UFFICIO TECNICO – SERVIZIO DI INGEGNERIA CLINICA AZIENDA OSPEDALIERO - UNIVERSITARIA DI SASSARI Alla presenza dei sottoindicati firmatari si sono svolte le operazioni di collaudo funzionale per l’apparecchiatura sopra indicata che ha dato luogo ai seguenti risultati: 1. L’apparecchio risulta perfettamente funzionante SI NO 2. L’apparecchio risulta idoneo all’uso previsto SI NO 3. Il personale sanitario e/o tecnico ha ricevuto precise istruzioni per l’uso 4. Il personale ha ricevuto i manuali d’uso SI NO SI NO Ditta Fornitrice: _______________________________ Data: _________ Tecnico: ___________________ Reparto(per accettazione): ________________________ Data: S.I.C.: _______________________________ _________ Sanitario:___________________ Data: _________ Tecnico: ___________________ Lista Operazioni Note SERVIZIO INGEGNERIA CLINICA - Presso Ufficio Tecnico: Viale San Pietro Padiglione Chirurgico, Sassari Tel. 079/ 229184 Fax 079/ 229157 DIREZIONE GENERALE AOU Via M. Coppino, 26 – 07100 Sassari Tel. 079/ 2830617 Fax 079/ 28306 Pagina 3 di 3 SCHEDA DI COLLAUDO D'ACCETTAZIONE UFFICIO TECNICO – SERVIZIO DI INGEGNERIA CLINICA AZIENDA OSPEDALIERO - UNIVERSITARIA DI SASSARI Pagina 4 di 3