MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE – ALLEGATO 1 consorzi
formalmente costituiti
Fac simile domanda di partecipazione
per i consorzi formalmente costituiti
(bando di gara riferimento punto 9)
…………………….., addì …………………………..
Al
COMUNE DI PESCHIERA
BORROMEO
Settore Cultura Sport e Servizi Educativi
Via XXV Aprile n.1
20068 – Peschiera Borromeo (MI)
OGGETTO: procedura di gara per l’affidamento della gestione e conduzione del
Centro natatorio comunale di Via Goldoni, a Peschiera Borromeo –
periodo giugno 2011/ settembre2013.
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a __________________________________ prov.___________il _________________
Codice fiscale ______________________________________________________________
in qualità di Legale Rappresentante del Consorzio
__________________________________________________________________________
come da atto (indicare gli estremi)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
con sede legale in (nazione)
___________________________________________________________________________
Via ______________________________________________________________ N._______
Città________________________________________________________ Prov.__________
1
Codice Fiscale ____________________________ Partita IVA _________________________
CHIEDE
a codesto Comune di partecipare alla gara per l’affidamento del centro natatorio
A TAL FINE
consapevole della sussistenza di responsabilità penali in cui incorre chi sottoscrive
dichiarazioni non rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali previste dall’art.76 del
D.P.R. n.445/2000, nonché dell’eventuale diniego a partecipazione a gare future
DICHIARA
-
che il Consiglio di Amministrazione del consorzio ___________________________è
composto da: (nominativi dei componenti e loro dati anagrafici e Codice Fiscale)
a)
b)
c)
-
il/i Legale/i Rappresentante/i è/sono: (nominativi, dati anagrafici, carica sociale e relativa
scadenza, eventuali firme congiunte e Codice Fiscale)
a)
b)
c)
-
il/i Procuratore/i è/sono: (nominativi, dati anagrafici, Codice Fiscale, poteri conferiti)
a)
2
b)
a cui è stata conferita procura generale/speciale n. _______________ rilasciata il
__________________;
DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000
che le società che costituiscono il Consorzio sono le seguenti:
Società __________________________________________________________________
con sede legale in (nazione) _________________________________________________
Via _____________________________________________________ n. _____________
Città
_____________________________________________
prov.
____________
Codice fiscale _____________________________ Partita I.V.A. ___________________
Società _________________________________________________________________
con sede legale in (nazione) _________________________________________________
Via ____________________________________________________ n. _____________
Città _______________________________________________ prov. ____________
Codice fiscale __________________________ Partita I.V.A. ______________________
Società __________________________________________________________________
con sede legale in (nazione) _________________________________________________
Via _________________________________________________ n. _____________
Città
_____________________________________________
prov.
____________
Codice fiscale __________________________ Partita I.V.A. ______________________
che le società consorziate designate come esecutrici della gestione del centro natatorio
sono le seguenti:
Società ________________________________________________________________
con sede legale in (nazione) ________________________________________________
3
Via _______________________________________________ n. _________________
Città _____________________________________________ prov. ________________
Codice fiscale __________________________ Partita I.V.A. ______________________
che, in caso di affidamento della gestione del centro natatorio, svolgerà le seguenti
prestazioni ___________________________________________
Società
_______________________________________________________________
con sede legale in (nazione)
_____________________________________________________
Via ____________________________________________________ n. _____________
Città _________________________________________________ prov. ____________
Codice fiscale ________________________ Partita I.V.A. __________________ che, in
caso di affidamento della gestione del centro natatorio, svolgerà le seguenti prestazioni
___________________________________________
il consorzio rappresentato
________________________________________________________________________
,
(indicare natura giuridica, denominazione, sede legale, oggetto dell’attività)
è iscritto dall’anno _______________
alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di
____________________ al numero di repertorio ______________________ (o del
Paese di origine o provenienza)
al
registro
ufficiale
di
Iscrizione
Imprese
equivalente
della:
(nazione)___________________________________(ente) ____________________
numero________________
per
il
seguente
oggetto
_____________________________________________________________________;
l’insussistenza, per ciascun legale rappresentante, di alcuna delle condizioni che
determinano la non ammissione alle procedure per l’affidamento dei pubblici contratti
previste dall’art. 38, comma 1, lettera a),b),c),d),e),f),g),h),i),l),m), del D.Lgs. 12 aprile
2006, n. 163;
l’insussistenza di situazioni di controllo con altre imprese concorrenti ai sensi dell’art.
2359 c.c.;
4
l’esperienza di gestione, per la di gestione del centro natatorio che il consorzio ha
dichiarato di espletare, – effettuata a regola d’arte e con buon esito – di servizi afferenti al
centro natatorio di durata non inferiore a 12 (dodici) mesi continuativi e riferita al periodo
2003-2006. Si indicano di seguito per ciascun servizio svolto la durata del servizio,
l’oggetto, l’ammontare, il committente e che l’esecuzione è avvenuta a regola d’arte con
buon esito:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
la disponibilità da parte del consorzio, che per la parte di gestione delle attività del centro
natatorio che ha dichiarato di espletare, di una struttura organizzativa idonea a garantire
un’efficiente gestione, nel rispetto delle prescrizioni contenute nel Capitolato Speciale
d’Oneri e, comunque, delle condizioni indicate in sede di offerta;
che il Consorzio è in grado complessivamente di garantire l’impiego di personale idoneo
all’espletamento del servizio oggetto della gara.
che il Consorzio è disposto ad iniziare il servizio nelle more di stipulazione del contratto;
che il Consorzio è informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/03, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
che il Consorzio non si trova nelle condizioni di esclusione dalla gara di cui all’art. 1-bis
della Legge n. 383 del 18 ottobre 2001, come modificato dal D.L. 25 settembre 2002 n.
210, convertito in Legge del 22 novembre 2002, n. 266;
che il Consorzio ha effettuato apposito sopralluogo nelle strutture interessate dall’oggetto
di affidamento del servizio, come da allegata attestazione;
ALLEGA
1) copia di un documento d’identità in corso di validità dei sottoscrittori,
5
ATTESTA
che colui che sottoscrive la presente dichiarazione e tutti i documenti corredo della medesima,
ha i poteri necessari ad impegnare il soggetto interessato.
Comunica che la persona che potrà essere contattata in caso di eventuali chiarimenti circa
quanto sopra è
________________________________________ qualifica ___________________________
tel. _____________________ fax _______________ cell. ____________________________
e-mail _____________________________________________________________________
Via _______________________________________________________ n. _________ città
________________________
Appone la sottoscrizione, consapevole/i delle responsabilità penali, amministrative e civili
previste nell’ipotesi di dichiarazioni false o incomplete.
Il Legale Rappresentante
(sottoscrizione in originale per esteso ed in forma leggibile)
Allega/allegano copia/copie del/i
sottoscrittore/i
documento/i d’identità in corso di validità del
Si allegano le dichiarazioni e la documentazione prevista dal bando di gara.
NOTE:
Il presente schema è predisposto al solo fine di semplificare la predisposizione della
domanda di partecipazione. Ai fini dell’ammissione alla gara, in caso di incongruenze, farà
fede quanto riportato sul bando integrale di gara.
Il presente modulo dovrà essere siglato in ogni pagina.
È vietato modificare il testo. È necessario integrare allegando le apposite dichiarazioni o la
documentazione.
L’Amministrazione si riserva la facoltà di effettuare controlli a campione sulle dichiarazioni
prodotte anche acquisendo la relativa documentazione.
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