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ALLEGATO 4– DICHIARAZIONE A COMPROVA
- FACSIMILE DICHIARAZIONE A COMPROVA DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICOFINANZIARIA E TECNICO-ORGANIZZATIVA
(da utilizzare in relazione alle prescrizioni di cui al paragrafo 6 del Disciplinare di gara)
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Spett.le
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Via Fiume delle Perle 24
00144 ROMA
Allegato 4 –Dichiarazione a comprova del possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria e
tecnico-organizzativa di cui ai punti III.2.2. e III.2.3. del Bando di gara
DICHIARAZIONE
Il sottoscritto ____________, nato a _________ il ____________, codice fiscale n. __________________,
residente in __________, Via ______________, nella sua qualità di Revisore Contabile (iscritto nel Registro
dei Revisori Contabili con D.M. del gg/mm/aaaa, pubblicato in G.U. n. ____ del gg/mm/aaaa) della
Società__________, con sede in _______, Via _________, codice fiscale n. ________ e partita IVA n.
___________
oppure
Il sottoscritto ____________, nato a _________ il ____________, codice fiscale n. ________________,
residente in __________, Via ______________, nella sua qualità di legale rappresentante della Società
_____________, quale Società di Revisione della Società_____________ con sede in _______, Via
___________, codice fiscale n. ________ e partita IVA n. ________________;
oppure
Il sottoscritto ____________, nato a _________ il ____________, codice fiscale n. __________________,
residente in __________, Via ______________,
nella sua
qualità di Presidente del Collegio Sindacale,
preposto al controllo della gestione contabile della Società __________ ovvero nell’ambito del suo potere di
vigilanza, con sede in _______, Via _________, codice fiscale n. ________ e partita IVA n.___________;
-
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 e 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole della responsabilità e
delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi,
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nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non corrispondenti a verità e consapevole altresì che
qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione lo scrivente decadrà dai benefici
per i quali la stessa è rilasciata;
-
in conformità a quanto da Voi richiesto con comunicazione _____________ del _____,
DICHIARA
che, a seguito di verifica effettuata da ____ Collegio Sindacale o Revisore Contabile o Società di revisione ___ i
requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa contenuti nella dichiarazione rilasciata dal
Legale Rappresentante e/o Procuratore speciale della ________________ in sede di offerta, corrispondono a
verità.
In particolare, con riferimento a quanto richiesto al punto III.2.2 e al punto III.2.3 del Bando di gara di cui in
oggetto:
l’Impresa ha svolto attività assicurativa nel/i ramo/i di rischio relativo/i al/i Lotto/i per cui si presenta
offerta negli anni 2012-2013-2014, per una raccolta premi complessiva in migliaia di Euro nel triennio
€ ___________________nel ramo I Vita umana, e per
solare non inferiore per il Lotto 1 TCM/IP a
il Lotto 2 Rischi vari
a
€ ___________________________ nel ramo Danni, come di seguito
riportato:
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l’Impresa ha prestato nell'ultimo triennio solare 2012-2013-2014 garanzie assicurative a favore di non
meno di 2 (due) Enti aggiudicatori come definiti all’art. 3 del D.Lgs. 163/2006 nel/i ramo/i di rischio
relativo/i al/i Lotto/i per cui si presenta offerta, come di seguito specificato:
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____________, lì_________
Firma
____________________
(N.B. la presente dichiarazione deve essere prodotta, unitamente a copia fotostatica non autenticata di
un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000.
Non è ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non
autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)
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