scheda iscrizione categorie rassegna 201[...]

Accademia Musicale del Sannio
Via Luigi Sturzo, 42 – 82100 – Benevento - Telefax 0824.355001 –335.1255470
[email protected] – www.concorsokrakamp.it
29° Concorso Nazionale “Emanuele Krakamp”
scadenza invio domande iscrizione 2 Maggio 2017
SCHEDA ISCRIZIONE:
(rassegna scuole medie ad indirizzo musicale)
dati candidato
cognome e nome candidato
cognome e nome candidato
cognome e nome candidato
cognome e nome candidato
cognome e nome candidato
cognome e nome candidato
cognome e nome candidato
cognome e nome candidato
cognome e nome candidato
cognome e nome candidato
N.B. nell’eventualità il numero di candidati è superiore ai suddetti campi “cognome e nome candidato”, selezionare
l’ultima riga “cognome e nome candidato”, tasto destro, inserisci, inserisci riga sotto.
dati insegnante
cognome e nome
residente / prov / cap
via
telefono e cellulare
e-mail
dati scuola
scuola frequentante
classe
via
città /prov / cap
telefono
e-mail
categorie
categoria A1
categoria A5
categoria A9
categoria A2
categoria A3
categoria A4
categoria A6
categoria A7
categoria A8
categoria A10
N.B. indicare con ( X ) una o più categorie alle quali si intende partecipare.
dati versamento
data e importo versamento
eseguito da
VCY
00/00/2017 -
Data, ___________________________
firma del genitore o di chi ne fa le veci
il genitore o chi ne fa le veci, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28/dicembre/2000 n°445 - in caso di
dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi: dichiara con firma che i dati inseriti corrispondono al vero.
N.B. unitamente alla presente scheda inviare copia del bollettino di versamento della quota di iscrizione. 1) via fax al
numero 0824.355001- 2) via posta elettronica all’indirizzo [email protected] - 3) via posta ordinaria
all’indirizzo Accademia Musicale del Sannio Via Luigi Sturzo, 42 - 82100 Benevento. In tutti i casi riceverete
comunicazione di avvenuta iscrizione.