Schema di domanda (da redigersi su carta semplice a macchina o in stampatello)
AL DIRETTORE GENERALE
AZIENDA USL N. 3 DI NUORO
Via Demurtas, 1
08100 – NUORO
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________,
nato/a a ____________________________ (Prov. ___) il ____________________, e residente in
_____________________________(Prov. __) Via _______________________ (c. a. p. _________)
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla Selezione Pubblica, indetta da codesta Amministrazione, riservata
a disabili con invalidità al 100% per l’assunzione, a tempo indeterminato, di n. 2 COADIUTORI
AMMINISTRATIVI, Categoria B, previo tirocinio formativo finalizzato all’assunzione (art. 11,
comma 2, L. n. 68/99).
A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:
1. Di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
2. Di essere in possesso di età non superiore ai limiti previsti dalla vigente legislazione per il
mantenimento in servizio;
3. Di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (1)___________________________________;
4. Di non aver mai riportato condanne penali, né avere procedimenti penali in corso
(2)_____________________________________________________________________________;
5. Che per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione è la seguente _____________
_______________________________________________________________________________;
6. Di
aver
prestato
i
seguenti
servizi
presso
pubbliche
amministrazioni
(3)_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
7. Di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione, né di
essere stato dichiarato decaduto da altro impiego;
8. Di essere in possesso del diploma di istruzione secondaria di primo grado (diploma scuola media
inferiore);
9. Di essere iscritto negli appositi elenchi previsti dall’art. 8 della L. 68/99, tenuti dal competente
Servizio della Provincia di Nuoro per l’impiego dei disabili e delle categorie protette;
10. Di essere in possesso di una percentuale di invalidità non inferiore al 100%. Il deficit dovrà essere
tale da determinare una riduzione permanente delle capacità lavorative in misura pari al 100% che
non impedisca il normale utilizzo delle comuni apparecchiature informatiche;
11. Di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza di cui all'art. 5 del DPR 487/94 e successive
modificazioni ed integrazioni: _____________________________________;
12. Di aver necessità di utilizzare i seguenti ausili durante lo svolgimento delle prove d’esame, in
relazione al proprio handicap, nonché la necessità di tempi aggiuntivi ai sensi dell’art. 20 della L. n.
104/1992:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
13. Di avere un'adeguata conoscenza della lingua italiana (4).
(1)
In allegato si trasmette copia conforme all’originale del verbale medico della competente
Commissione per l’accertamento dell’invalidità civile.
In allegato, inoltre, si trasmettono i seguenti titoli:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: (comune) _________________________________
(via) _____________________________________ (c. a. p.)__________ (tel.) __________________
Data ___________________
FIRMA (non autenticata ai sensi della L. 127/97)
(1) in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi;
(2) in caso contrario, indicare la data del provvedimento e dall'autorità che lo ha emesso. Tale indicazione deve essere
riportata anche sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziario;
(3) si o no; in caso affermativo precisare la qualifica rivestita nella Amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali
servizi prestati presso pubbliche Amministrazioni e la cause di risoluzione di tali rapporti di lavoro;
4) tale dichiarazione è prevista solo per i candidati cittadini degli stati membri dell'Unione Europea.
AM/am
(2)
