COSTI SOCIO-ECONOMICI DEL FUMO dott. Angela Codifava ( Congresso SIMG FI 99)
Premesse
E’ dimostrato che il fumo, nelle società industrializzate, è la principale causa di morte
prevedibile e i costi socio-economici ad esso correlati rappresentano un onere elevatissimo, non più
contestato da nessuno (se si escludono le case produttrici di sigarette che hanno cominciato ad
ammetterlo solo dal '97, dopo esemplari sentenze dei tribunali) .
La mole dei lavori scientifici prodotti è infatti impressionante
Altrettanto documentato è che la nicotina, principio farmacologico psicoattivo, crea dipendenza
fisica e psichica con una stimolazione - high- simile a quella di altre sostanze d'abuso quale
l’eroina, dalla quale si differenzia solo per il minor “ potenziale” in quanto meno coinvolgente e
gratificante.
Fumare è un comportamento ripetitivo che crea quindi dipendenza e il tabagismo è la tossicodipendenza
più diffusa nel mondo con circa 1.100.000.000 di fumatori e come tale va contrastata.
Il fumo made in Italy
Ancora oggi il fumo gode di tolleranza sociale troppo elevata , del tutto ingiustificata se si considerano i danni
che comporta alla salute e i costi economici e sociali ad essa legati.
In Italia ci sono12.500.000 fumatori attivi : un quarto della popolazione sopra i 14 anni , e 16.000.000
fumatori passivi all'interno delle famiglie. Solo il 53% delle famiglie è senza alcun fumatore con gravi
ripercussioni sulla salute dei bambini. Si calcola che 1/3 delle sigarette venga indirettamente fumato da chi
vive nell'ambiente del fumatore
Si spendono circa 16.598 miliardi all'anno per 12 milioni di pacchetti di sigarette vendute.
Il monopolio di Stato incassa circa 12.800 miliardi, di questi ne restano 100 di utili.
Non sappiamo con altrettanto precisione quanti , lo Stato, ne spenda per malattie fumo-correlate.
Dal rapporto Istat 1998 (Tab. 1) rileviamo che la distribuzione dei fumatori è differente nelle
varie regioni e che è maggiore nelle fasce di età compresa tra i 24-44 anni, con prevedibile
incremento di patologie nei prossimi decenni e relativo aumento di spese sanitarie. Non sono
compresi dati riguardanti gli adolescenti, che altre statistiche dicono in crescita, maggiore per le
femmine. Il 13% tra 11-15 anni infatti ha già provato le sigarette e il 3% fuma in modo
continuativo.
Classi d’età
maschi
< 24 anni
25-44
45-64
> 65
Femmine
<24
25-44
45-64
> 65
Totale
Italia
33,1
27,0
40,0
26,7
19,5
17,3
13,7
24,4
14,2
6,0
24,9
nord-ovest
34,8
29,5
41,8
27,1
21,6
18,9
17,7
25,4
16,6
7,7
26,5
nord-est
28,0
28,4
33,2
25,5
23,8
17,5
12,7
24,2
15,6
7,6
22,6
centro
sud
32,9
28,2
39,6
28,3
19,2
34,7
24,6
42,9
26,1
21,4
19,5
14,6
18,5
10,0
27,8
21,9
14,3
10,9
6,7
2,7
25,9
24,9
Tab 1 ( anno ‘97 )
Il confronto con i dati del ’93 mostra che la percentuale dei fumatori in totale non si modifica di
molto. Infatti, se nei decenni precedenti il trend di calo è stato rilevante, negli ultimi 4 anni si è
1
stabilizzato. Diminuiscono infatti i non fumatori tra le età più avanzate per l’aumento degli ex
fumatori , ma aumentano i fumatori tra i giovani e in modo particolarmente preoccupante. (Tab 2)
Classi di età
Maschi
< 24 anni
25-44
45-64
> 65
Femmine
< 24anni
25-44
45-64
> 65
Totale
Italia
33,9
23,8
41,2
37,4
21,8
16,9
11,0
24,2
16,0
11,8
24,6
Nord-Ovest
34,8
27,8
40,8
36,6
23,1
17,0
10,5
25,4
17,6
12,6
25,7
Nord Est
28,3
17,1
34,3
30,9
22,1
17,6
11,8
24,4
20,7
12,7
22,7
Centro
32,6
23,6
39,7
37,0
19,3
18,9
18,1
27,9
19,8
10,2
25,1
Sud
37,4
25,8
45,7
42,0
22,3
13,9
9,3
22,0
10,7
11,7
24,9
Tab. 2 ( anno ’93)
La tipologia del fumatore è piuttosto disomogenea e anche se possiamo calcolare che in media fuma 14
sigarette al di : 16 i maschi e 12 le femmine forse è più interessante dividere i fumatori in moderati e i forti .
Se infatti consideriamo due gruppi di uguale numerosità : vediamo che i primi fumano il 30% delle sigarette
vendute, mentre i secondi fumano il restante 70%.
Per il sesso femminile la disparità è ancora maggiore perché le forti fumatrici consumano il 79% di tutte le
sigarette fumate dalle donne. Esistono quindi gruppi a più elevato rischio da considerare con maggior
attenzione..
Il fumatore medio vive in città , ha tra i 24-44 ed è di classe medio bassa.
Su cento persone al di sopra dei 14 anni tra i laureati i fumatori sono 27,6% le fumatrici 25,5%, tra i diplomati
i fumatori sono maschi 33,2%, femmine 21,6/%, tra coloro che hanno titolo di studio più basso 33,6% sono
fumatori maschi, 11,6% femmine.
Nel sud e isole il 70% delle donne non ha mai fumato, ma gli uomini fumano di più . Si fuma di
meno nel nord-Est ( 22,3% uomini e donne). In Campania c’è il maggior numero di fumatori
maschi, in Umbria il numero maggiore di fumatrici femmine, in Basilicata il minore.
Su 100 persone convinte a smettere 30 ci riescono subito, ma dopo due anni ne restano astinenti solo 10- 20,
le ricadute sono quasi tutte entro i primi 2-6 mesi.
Costi sociali del fumo
Mortalità:
Il fumo è causa di morte per il 33% di tutti i tumori, ( 85% dei tumori bronco-polmonari, l'88% di quelli del cavo
orale, il 43% di quelli vescicali, il 35 di quelli pancreatici ), per il 30% delle malattie cardiovascolari e per il 75
% di quelle respiratorie
Sono attribuibili al fumo un numero di morti 10 volte superiore a quello di tutti gli incidenti stradali stimabile
intorno a 90-100.mila all'anno, di questi il 25% compreso tra 35 e 65 anni. Su un totale di circa 550.000 morti
in Italia possiamo quindi calcolare che più di una morte su sei sia fumo-correlata.
- Metà delle persone che oggi fumano moriranno a causa di questa abitudine e un'altra metà perderà 2025 anni di aspettativa di vita
- La speranza di vita di un giovane che a 25 anni fuma 2 pacchetti di sigarette al di è di 8 anni più breve di
quella di un non-fumatore .
- Una persona che cominci a fumare a 15 anni ha una probabilità 3 volte maggiore di morire per tumore di
una che cominci dopo i 20
- Su 1000 giovani fumatori di 20 anni 250 moriranno alla mezza età per malattie dovute al fumo, altri 250
moriranno in tarda età per la stessa ragione.
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Il fumo inoltre aumenta l’incidenza di rischio per ulcera peptica di 2-4 volte, per asma nei bambini di 20-30
volte, per carie e parodontopatie di 2 volte, di l’invecchiamento cutaneo di 4-5 volte e rappresenta inoltre un
fattore importante per l’impotenza, la diminuzione di fertilità e i danni fetali.
Costo economico
Il Minnesota department of Health's nel 1996 ha stimato il 7% delle sue morti legate al fumo con
un costo economico per la sanità di 470 milioni di dollari per l'ospedale, i medici, i paramedici,
l'assistenza domiciliare i farmaci, e 678 milioni di dollari per il costo delle morti premature, delle
disabilità e del mancato lavoro con un costo complessivo di 1,1billioni di dollari pari a 3,15 dollari
per ogni pacchetto di sigarette vendute.
Stime di anni precedenti del US Congress office of tecnology assesment calcolavano 2,17 dollari
per pacchetto, con circa il 6% di tutte le spese sanitarie. Il calcolo viene fatto sulla stima della
frazione della mortalità attribuibile al fumo applicate alla stima delle spese sanitarie .
Non esistono attualmente dati ufficiali Italiani ma è in corso una importante ricerca
commissionato dal Ministero della Sanità per valutare i costi per la nostra sanità.
Molti paesi come Canada, USA , Nord Europa per ridurre il costo sulle cure sanitarie hanno deciso forti
politiche di riduzione del fumo approvando piani nazionali.
Un interessante dibattito nel 97-98 è apparso sul N.E.Y dopo la pubblicazione di un lavoro di
Barendregt et al. sul costo del fumo in sanità. Eseguito con l'osservazione di 3 gruppi di
popolazione una di non fumatori, una di fumatori e una mista, giungeva alla conclusione che le
spese per i fumatori sono più alte del 40% di quelle dei non fumatori, che se tutti i fumatori
smettessero le spese sanitarie immediatamente diminuirebbero, ma dopo 15 anni , mantenendo
l'astensione, il costo delle cure aumenterebbe del 7% per gli uomini e del 4% per le donne perché
aumenterebbe la sopravvivenza . Al di là delle numerose contestazione sulla metodologia del lavoro
è chiara l'evidenza l'etica che ne consegue : morire presto può anche far risparmiare.!!!
Strategie nella lotta al fumo
In linea con gli intenti degli organismi internazionali e le direttive Europee il nostro P.S. N. 98-2000 ha
introdotto la lotta al tabagismo tra gli obiettivi tesi a promuovere comportamenti e stili di vita per la salute e
ridurre le diseguaglianze, essendo il fumo uno dei fattori che aggravano le sperequazioni sociali. L’obiettivo è
la drastica diminuzione del numero dei fumatori attraverso azioni specifiche tra cui
- la promozione di interventi di educazione sanitaria e iniziative volte alla limitazione del consumo di
tabacco specie tra i giovani
- la promozione di campagne per l'interruzione del fumo in gravidanza
- l'attuazione di programmi, basati su prove di efficacia, per favorire la disassuefazione dal fumo
- il rispetto delle norme vigenti circa i divieti
Le politiche che hanno dimostrato efficacia sul controllo del tabagismo, condotte in altri paesi, suggeriscono
varie misure meglio se integrate:
- la tassazione e la politica del prezzo - un aumento del 10% corrisponde ad un calo del 5% di consumo di
sigarette- la restrizione pubblicitaria - le compagnie americane spendono 11 milioni di dollari in pubblicità - meno di
quanto ne spenda il governo per la prevenzioe- la quota di mercato delle Camel per i ragazzi al di sotto
di 18 anni è balzata dal 1% al 33% in tre anni grazie ad una pubblicità molto gradita che aveva come
protagonista un personaggio dei cartoons- il divieto del fumo nei luoghi pubblici - se adeguatamente rispettato- l'informazione capillare e l'educazione con campagne di massa
- la promozione degli interventi di educazione e di disassuefazione con supporto psicologico,
comportamentale, farmacologico al singolo fumatore e/o gruppi omogenei .
Interventi di disassuefazione
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L'efficacia dei programmi per il controllo del tabacco risulta inconfutabile quando questi si
accompagnano alla consapevolezza , responsabilità e impegno degli operatori sanitari
In Italia finora c'è stata una generale resistenza nel programmare interventi strutturati e integrati di tipo
preventivo in ambito medico sulla base di giudizi di presunta inefficacia o scarso vantaggio economico. Gli
interventi sul fumo anche se numerosi e interessanti hanno avuto infatti quasi sempre carattere locale, poco
coordinati tra servizi sanitari, educativi e del volontariato, che di volta in volta li hanno promossi , con minor
impatto sociale e scarsa dimostrazione di efficacia complessiva.
Risultati di valutazioni positive di costo- beneficio sono stati, invece, riportati da Thorax , 1998 che ha
posto a confronto 300 interventi medici dimostrando che un programma di cessazione dell'abitudine al fumo è
più economico della maggioranza degli interventi per altre patologie inclusi il trattamento della ipertensione
arteriosa , della ipercolesterolemia o dei programmi di screening mammografici
Linee Guida
Sono state pubblicate linee guida sul trattamento dell'abitudine al fumo basate su consolidate evidenze
scientifiche condotte dal Cochrane Tobacco Addiction Review group nel Regno Unito e Agency for health
care policy AHCPR USA, e adottate dal governo inglese nel progetto nazionale- Smoking Kills. In esse si cita
che:
Ogni fumatore dovrebbe avere accesso ad una cura per la dipendenza
Tutti i medici dovrebbero verificare l'abitudine al fumo di tutti i pazienti e offrire a tutti almeno un
“intervento breve”
I trattamenti dovrebbero includere terapia sostitutiva, supporto clinico, allenamento a tecniche di
“fronteggiamento” sostitutive. I trattamenti più intensivi e ripetuti portano a migliori risultati
I SSN devono quindi attivarsi con strategie legislative, periodiche rassegne della letteratura sul
fumo, programmi specifici che integrino le competenze istituzionali e professionali, con
monitoraggio continuo e valutazione dei risultati in considerazione del costo-beneficio, appoggio e
sostegno a tutte le Associazioni nazionali mediche e no che operano contro il fumo.
Particolarmente interessanti sono le raccomandazioni per i medici che devono:
Verificare l'abitudine in tutti
Consigliare i fumatori
Dare assistenza quando richiesta
Fornire terapia sostitutiva al bisogno
Selezionare e inviare ,quando opportuno, a trattamenti specifici
Difficoltà del nostro paese alla applicazione delle linee guida sono:
Percentuale troppo elevata di fumatori tra gli operatori del comparto sanitario che vanifica ogni messaggio
preventivo/ terapeutico o educativo , richiedendo rispetto maggiore delle norme esistenti di divieto sul
fumo e trattamenti differenziati a seconda che medici siano fumatori o no e accreditamenti degli operatori
e delle strutture a seconda degli atteggiamenti adottati contro il fumo.
Iniziative sul fumo molteplici, ma poco integrate e coordinate
Serve quindi un Progetto Nazionale per la lotta al fumo che integri le competenze, concerti in
modo organico le azioni , garantendone le risorse necessarie, monitori gli interventi indirizzati
prioritariamente alla protezione dei non fumatori, alla prevenzione dell'acquisizione della
abitudine tabagica tra i giovani, aiutino la cessazione tra i fumatori
Per Migliorare l'approccio clinico alla abitudine tabagica risulta pertanto indispensabile:
scoraggiare concretamente l'abitudine del fumo tra i medici e paramedici,
perseguire formazione specifica sul fumo, sulle tecniche motivazionali e sui supporti farmacologici,
favorire l’utilizzo di queste competenze in modo routinario, standardizzato e valutabile, sapendo
personalizzare l'intervento a seconda del rischio individuale e coordinando gli interventi con altre
competenze professionali,
4
strutturare momenti specifici nella pratica ambulatoriale
partecipare e/o promuovere iniziative informativo-edicazionali di massa o a gruppi specifici (alunni)
riconoscere la funzione educativa con incentivi
coinvolgere in modo massiccio i medici di medicina generale con compiti specifici che sono:
Identificare i fumatori e tra questi i nicotino dipendenti
Determinare il rischio individuale e registralo
Informare tutti i pazienti dei danni del fumo e dei benefici a smettere con messaggi personalizzati
Dare consigli personalizzati a tutti i fumatori, con particolare attenzione alle gravide agli adolescenti ai
fumatori a maggior rischio
Rafforzare il consiglio con materiale informativo e richiami nel tempo
Intervenire con tecniche motivazionali e supporto farmacologico in casi selezionati
Verificare i risultati continuativamente
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