richiesta modulo somministrazione farmaci da parte del genitore

Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo Statale
“Antonino Caponnetto”
Palermo
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________in qualità di genitore
dell’alunno: Cognome___________________________________nome____________________
nato a_____________________________________ il_________________________________
frequentante la Sezione/classe____________ della Scuola _____________________________
Essendo il minore affetto da______________________________________________e constatata
l’assoluta necessità di somministrare il farmaco__________________ in ambito ed orario
scolastico, come da allegata autorizzazione medica rilasciata in data …………………………… dal
Dr…………………………………..
CHIEDE
Al fine della somministrazione del suddetto farmaco, di potere entrare nei locali scolastici secondo i
giorni e gli orari di seguito indicati:
_______________________________________________________________________________
Acconsento al trattamento dei dati sensibili ai sensi del D.lvo 196/03.
Si allega certificazione sanitaria rilasciata dal medico curante.
Numeri telefonici:
medico curante__________________
genitore______________________
In fede
Palermo,______________
Firma_____________________________
□ Si autorizza
□ Non si autorizza
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Prof.ssa Graziella La Russa