DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
“IL GRANDE SLAM” – IX^ ed.
Il gioco delle Performing Arts
9 APRILE 2016
In collaborazione con Galleria Toledo – Teatro Stabile d’Innovazione
IL SOTTOSCRITTO
COGNOME ________________________________ NOME ___________________________________
DATA DI NASCITA __________________________ LUOGO DI NASCITA_________________________________
INDIRIZZO ________________________________________________________________________
CITTA’ ___________________________________PROV._______________CAP______________________
CODICE FISCALE___________________________________________________________________________________
TEL.FISSO__________________________________CELL.____________________________________
CATEGORIA
______________________________TECNICA DI DANZA______________________________
TITOLO COREOGRAFIA_________________________________________________________________
DURATA PERFORMANCE (MINUTI E SECONDI) ___________________________________________________
NOME AUTORE BRANO MUSICALE_______________________________________________________________
TITOLO BRANO MUSICALE______________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE A “IL GRANDE SLAM” -Il gioco del Performing Arts, ED ALLEGA PERTANTO TUTTA LA
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA :
1) SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
2) AUTORIZZAZIONE E LIBERATORIA (PER I MINORENNI FIRMATA DAI GENITORI)
3) FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’
DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE DEL REGOLAMENTO E DI APPROVARLO E SOTTOSCRIVERLO IN TUTTE LE SUE
PARTI.
FIRMA
____________________
DATA______________________
DICHIARAZIONE ED ATTO DI ASSENSO
MINORENNI
I sottoscritti Sig.re ________________________________________________________________(padre)
Nato a__________________________________________il ____________________________________
e Sig.ra_________________________________________________________________________(madre)
Nata a________________________________________il _____________________________________
Dichiarano, ai sensi della Legge n.59 e n. 127 del 1997 (Bassanini) e successive modificazioni, di essere
genitori del minore __________________________________________________________________
nato/a ___________________________________ il _________________________________________
domiciliato alla via ___________________________________________ città________________________
e di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui possono andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci e di essere a conoscenza ed accettare il regolamento de “IL GRANDE SLAM”. In qualità di genitori i
sottoscritti ACCONSENTONO ai sensi dell’art. 4 della Legge n. 977 del 17/10/1967, a far partecipare il proprio
figlio/a a “IL GRANDE SLAM” presso il Galleria Toledo – Teatro Stabile d’Innovazione, Napoli 9 APRILE 2016.
Si autorizza, altresì, ed eventuali riprese video e foto che avranno luogo durante la manifestazione e che
potranno avere come oggetto il proprio figlio/a.
L’Associazione Movimento Danza è sollevata da ogni responsabilità civile e penale contro eventuali
infortuni a persone durante lo svolgimento de “IL GRANDE SLAM”.
Firma del padre ___________________________________
NON AUTENTICATA ai sensi della Legge n. 59 e n.127 - 1997 Bassanini
(allegato fotocopia documento di riconoscimento)
Firma della madre _________________________________
NON AUTENTICATA ai sensi della Legge n. 59 e n. 127- 1997 Bassanini
(allegato fotocopia documento di riconoscimento)
DICHIARAZIONE ED ATTO DI ASSENSO
MAGGIORENNI
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
Nato a____________________________________________il _____________________________________
Domiciliato alla via _________________________________________ città__________________________
Dichiara di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci e di essere a conoscenza ed accettare il regolamento de “IL GRANDE SLAM” che si svolgerà presso il
Galleria Toledo Teatro Stabile d’Innovazione , Napoli il 9 APRILE 2016. Si autorizza, altresì, ed eventuali
riprese video e foto che avranno luogo durante la manifestazione e che potranno avere come oggetto la
propria persona. L’Associazione Movimento Danza è sollevata da ogni responsabilità civile e penale contro
eventuali infortuni a persone durante lo svolgimento de “IL GRANDE SLAM”.
Firma ___________________________________
NON AUTENTICATA ai sensi della Legge n. 59 e n.127 - 1997 Bassanini
(allegato fotocopia documento di riconoscimento)
