modello domanda operatore singolo formato word

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Modulo di domanda per operatore singolo
Al Settore Rappresentanza e relazioni istituzionali ed esterne.
Servizi esterni, di supporto e logistici.
Consiglio Regionale della Toscana
Firenze
PEC: [email protected]
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI DI
RETE E FORNITORI DI CONTENUTI OPERANTI IN TOSCANA EX D.LGS. 177/2005 PER LA
STIPULAZIONE DI CONVENZIONI EX ART. 14 L.R. 22/2002 AVENTI AD OGGETTO LA
PRODUZIONE E LA DIFFUSIONE DI FORMAT VIDEOGIORNALISTICI SULL’ATTIVITA’
ISTITUZIONALE DEL CONSIGLIO REGIONALE DELLA TOSCANA - ANNO 2017
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il sottoscritto________________________________________________________________________
nato a_ _______________________________ Cap. ________ Prov.(_____) il _____/______/______
residente in via/piazza ____________________________________________________ n_________
cap. ___________.città ________________________________________________prov________
C.F__________________________________ in qualità di (legale rappresentante, procuratore)
___________________________________________________________________
della
società,
esercente attività di trasmissione televisiva in Toscana attraverso l’operatore di rete/fornitore di contenuti
denominato____________________________________________________,
Ragione sociale____________________________________________________________________
P. Iva: ___________________________________________________________________________
Codice fiscale______________________________________________________________________
sede legale in via/piazza __________________________________________________n_______
cap_________citta’______________________________________________________prov______
tel____________________.e-mail_____________________________fax_______________________
con sede operativa in via/piazza_______________________________________ n_____________
cap________citta’________________________________________________________prov________
tel______________________e-mail______________________________fax_____________________
1
Numero
iscrizione
registro
imprese_________________presso
la
C.C.I.A.A.
____________________________________________in data________________________________
di
Iscrizione al ROC – Registro Operatori della Comunicazione presso il Co.re.com della Toscana con il
n.____________________del________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica__________________________________________________________
Indirizzo PEC posta elettronica certificata________________________________________________
Sede competente Agenzia delle Entrate___________________________via_____________________
Posizione assicurativa:
- INPS sede di_______________________ matricola_________________________________________
- INAIL sede di_____________________ _matricola____________________PAT_________________
Altri eventuali istituti________________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali
previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci ivi indicate
DICHIARA
– Registro Operatori della Comunicazione presso il Co.re.com della Toscana con
il n.___________________ del________________________________________________________;
di avere il proprio ambito di operatività nella Regione Toscana;
di non incorrere in alcuno dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 decreto legislativo 18 aprile
2016 n. 50;
che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti che ricoprono le cariche individuate dall’art. 85
del D.Lgs. 159/2011 non sussistono cause ostative previste all’art. 67 del medesimo D.Lgs. ovvero
per tentativi di infiltrazione di cui all’art. 84 del medesimo Dlgs. 159/2011;
stati soggetti alla sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del D. Lgs
231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione,
compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008;
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte, tasse e contributi previdenziali secondo la legislazione italiana;
2
di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso
di concordato aziendale, o non abbiano in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali
situazioni;
non abbiano carattere di emittenti di televendita, di cui all’art. 2, comma 1, lettera a) punto 6 del lgs
177/2005 e non abbiano interessi o rapporti commerciali con la produzione e la divulgazione di
prodotti di pornografia e cartomanzia;
abbiano aderito al codice di autoregolamentazione in materia di televendite e spot di televendita di
beni e servizi di astrologia, di cartomanzia ed assimilabili, di servizi relativi ai pronostici concernenti
il gioco del lotto, enalotto, superenalotto, totocalcio, totogol, totip, lotterie e giochi similari, approvato
dalla Commissione per l’assetto del sistema radiotelevisivo il 14/05/2002 e sottoscritto dalle emittenti
e associazioni firmatarie ;
abbiano aderito al codice di autoregolamentazione sulla tutela dei minori in Tv, approvato dalla
Commissione per l’assetto del sistema radiotelevisivo il 05/11/2002 e sottoscritto dalle emittenti e
associazioni firmatarie;
abbiano aderito al codice di autoregolamentazione delle trasmissioni di commento degli
avvenimenti sportivi, di cui al Decreto del Ministro delle comunicazioni n. 36/2008;
DICHIARA
altresì
- di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura di individuazione di operatori di rete e fornitori di
contenuti operanti nella Regione Toscana ex D.lgs 177/2005 per la stipulazione di convenzioni ex art. 14
lr 22/2002 aventi ad oggetto la produzione e diffusione di format videogiornalistici sull’attivita’
istituzionale del Consiglio regionale della toscana - anno 2017;
- di voler ricevere le comunicazioni inerenti la presente procedura al seguente recapito:
(indicare indirizzo, numero di telefono, e-mail, ed indirizzo di posta elettronica certificata – pec)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Luogo___________________________
Firmato digitalmente
_______________________________
3
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