Lezione n. 4
Relativamente alla terapia farmacologica sin’ora abbia parlato della responsabilità dell’infermiere
legata:
-alle fasi di
Prescrizione
Trascrizione/interpretazione
Preparazione
Distribuzione
Somministrazione
-all’attenzione che va prestata relativamente ai farmaci LASA cioè quei farmaci simili tra loro per
aspetto , forma, colore del confezionamento oltre che per nome, all’importanza della riconciliazione
terapeutica come momento critico di errore in cui non vengono correttamente verificate e comparate
le terapie domiciliari dei pazienti con le nuove prescrizioni, l’importanza della corretta
identificazione del paziente, una delle regole delle 7 G
- giusto farmaco
- giusta dose;
- giusta via;
- giusto orario;
- giusto paziente;
- giusta registrazione;
- giusto controllo
-a come calcolare il giusto dosaggio.
Ora affronteremo in modo superficiale, perché sicuramente fatto in farmacologia, alcuni concetti di
farmacocinetica, che ci serviranno per capire cosa succede e come vengono assimilati i farmaci a
seconda della via di somministrazione. Questo serve sempre ai fini della prevenzione degli errori
legati alla terapia farmacologica, perché l’infermiere non è semplicemente l’esecutore di una
prescrizione, ma deve avere contezza del fatto che quel farmaco prescritto in quella dose e per quel
paziente potrebbe essere dannoso e rifiutarsi di somministrarlo.
Farmacocinetica è un termine che origina da due parole greche pharmakon che significa farmaco,
veleno e kinesis che vuol dire movimento, la farmacocinetica è quindi lo studio del movimento dei
farmaci nel corpo.
I processi farmacocinetici di base sono 4:
1. Assorbimento: il movimento di un farmaco dal suo sito di somministrazione al sangue
2. Distribuzione: il movimento del farmaco dal sangue allo spazio interstiziale dei tessuti e da
questo all’interno delle cellule
3. Metabolismo: è la sua bio-trasformazione, cioè l’alterazione enzimatica della struttura del
farmaco
4. L’escrezione: è il movimento dei farmaci e dei suoi cataboliti per uscire dall’organismo
Attraverso le nozioni della farmacocinetica si possono massimizzare gli effetti e minimizzare i
danni. L’intensità di risposta ad un farmaco è direttamente proporzionale alla concentrazione del
farmaco, il farmaco deve avere concentrazioni alta da innescare le risposte desiderata, ma non
eccessivamente elevata per non provocare danni. Questo giusto equilibrio si ottiene selezionando
la via, la dose, e la posologia più appropriata.
Come infermieri avere nozioni di farmacocinetica vuol dire, comprendere le motivazioni che
stanno dietro la scelta della via, della dose e della posologia e sarà meno probabile commettere
errori rispetto all’eseguire ciecamente delle prescrizioni mediche.
Perché un farmaco possa essere assorbito, distribuito, metabolizzato ed escreto deve innanzitutto
attraversare la membrana cellulare e lo può fare in 3 modi:
-
attraverso i canali o pori, ma ciò è permesso solo a molecole molto piccole come gli ioni
sodio e potassio
- attraverso sistemi di trasporto detti “carrier”. Essi sono selettivi e non trasportano qualsiasi
farmaco, ma esso dipenderà dalla struttura del farmaco stesso. Il trasportatore più noto è la
glicoproteina-P conosciuta con il nome di proteina di trasporto multi farmaco. Essa è
presente nel fegato dove trasporta i farmaci nella bile per essere eliminati, nel rene dove
spinge fuori i farmaci dai tubuli renali per poter essere escreti, nella placenta dove riporta i
farmaci nel sangue materno riducendo così l’esposizione del feto ai farmaci, nell’intestino
trasporta i farmaci nel lume intestinale, e nei capillari cerebrali limitando l’accesso del
farmaco al cervello.
- Penetrazione diretta della membrana: quando le molecole del farmaco sono troppo grandi
per passare attraverso i pori o non hanno sistemi di trasporto a cui legarsi, può penetrare
direttamente nella membrana cellulare a patto che siano liposolubili, essere in grado di
dissolversi nei lipidi di cui è fatta la membrana. Le molecole idrosolubili non possono
attraversare la membrana e dissolversi in essa
Una volta penetrata la membrana cellulare prendono il via le fasi fondamentali della
farmacocinetica.
L’assorbimento
è il movimento del farmaco dal suo sito di somministrazione al sangue. Più veloce è
l’assorbimento, più veloce sarà l’inizio degli effetti , maggiore sarà la quantità assorbita, più intensi
saranno gli effetti. I fattori che influenzano l’assorbimeto sono legate sia alle caratteristiche fisiche
e chimiche del farmaco, sia alle vie di somministrazione usate
Caratteristiche legate al farmaco:
- La velocità di dissoluzione, più è elevata la capacità del farmaco si dissolversi, più
rapidamente saranno assorbiti
- L’area della superficie, maggiore è l’area disponibile, più veloce sarà l’assorbimento, per
questo motivo i farmaci somministrati oralmente vengono assorbiti nel piccolo intestino
piuttosto che nello stomaco
- Il flusso sanguigno: l’assorbimento sarà maggiore se il sito è ricco di vasi sanguigni
- La liposolubilità: i farmaci liposolubili vengono assorbiti prima in quanto riescono ad
attraversare più velocemente le membrane che lo separano dal sangue
Caratteristiche legate alle vie di somministrazione
Le vie di somministrazioni si dividono in due gruppi: enterale cioè attraverso il tratto grastro
intestinale e parenterale, cioè attraverso ciò che è fuori dal tratto gastrointestinale e quindi per via
iniettiva. Le principali vie parenterali sono: endovena, intramuscolare e sottocutanea.
La via scelta per somministrare il farmaco influenzerà anche l’inizio degli effetti terapeutici del
farmaco, perché le barriere da attraversare sono diverse a seconda della via scelta, e come in tutte le
cose ognuna di queste vie possiede vantaggi e svantaggi clinici
Via endovenosa
Barriere all’assorbimento Quando un farmaco è somministrato EV non ci sono barriere per
l’assorbimento, che è istantaeo e completo, istantaneo perché il farmaco entra direttamente nel
circolo sanguigno, completo perché tutta la dose somministrata raggiunge il sangue.
Vantaggi:
- rapido inizio d’azione, particolarmente importante nelle situazioni di emergenza
- Controllo: sapendo che l’intera dose somministrata è in circolo, si ha la consapevolezza di
sapere anche i livelli ematici del farmaco, attraverso altre vie la consapevolezza di quanto
farmaco è stato assorbito è meno prevedibile.
- Uso di grandi volumi di liquido: solo attraverso questa via possono essere infuso grandi
quantità di liquidi che per altre vie la presenza dei tessuti molli (muscolo, tessuto
sottocutaneo non permette
- Uso di farmaci irritanti: alcuni farmaci per le loro proprietà irritanti (ferro, chemioterapici)
possono essere somministrati solo attraverso questa via, diversamente provocherebbero
danni locali molto gravi. Nel circolo venoso, vengono facilmente diluiti minimizzando il
rischio di danni.
Svantaggi:
Irreversibilità: una volta che il farmaco è stato iniettato non si può tornare indietro, non può
essere recuperato, per questo motivo tutti i farmaci devono essere iniettati lentamente (in un
minuto o anche più). Poiché tutto il sangue del corpo circola una volta circa al min, iniettando
un farmaco in un minuto di intervallo , lo diluiamo nel più grande volume possibile di sangue.
Questo permette anche di ridurre i danni tossici a livello di SNC. Un farmaco iniettato nella
vena ante cubitale del braccio, ci impiega 15 secondi a raggiungere il cervello., e se avesse
effetti citotossici sul SNC, se l’iniezione viene fatta lentamente solo il 25% della dose di
farmaco sarà stata somministrata quando compaiono i segni di tossicità
Costo elevato, difficoltà e disagio: il costo riferibile alle linee ed ai set di infusione, è
necessaria una formazione specifica, disagevole per il paziente che non può autosomministrarsi
i farmaci EV e deve quindi dipendere da un infermiere, la loro mobilità è ridotta a causa delle
flebo in corso
Eccesso di liquido: se il farmaco è somministrato in grandi volumi di liquidi potrebbe essere
un problema in pazienti ipertesi o con malattie renali o cardiache
Infezione: se non vengono utilizzate le corrette tecniche di asepsi nell’esecuzione p un farmaco
è contaminato possono verificarsi infezioni. Per fortuna rare grazie alle moderne tecniche di
sterilizzazione che essi subiscono
Embolia: può essere provocata per due motivi o perché durante l’iniezione viene danneggiata
la parte venosa con conseguente formazione di trombo, e il distacco di tale trombo può
occludere un piccolo vaso, oppure un farmaco può non essere correttamente diluito e le
particelle di farmaco possono fermarsi nei capillari e occluderli. Quindi prima di iniettare un
farmaco assicurarsi che esso sia perfettamente diluito
Per concludere con i farmaci da somministrare per via endovenosa è fondamentale precisare di
leggere attentamente l’etichetta. Lo stesso farmaco infatti può avere formulazioni diverse che però
non possono essere tutte iniettabili. Ad esempio l’insulina possiamo trovarla in “insulina per
iniezione” e solo questa può essere usata per tale via, e “sospensioni particolate” di insulina da
utilizzare solo sottocute, se somministrare possono essere anche letali.. altro esempio è quello
degli antibiotici, lo stesso antibiotico ma a concentrazioni diverse è adatto unicamente per una via.
Il Rocefin per esempio da 1g è solo per uso intramuscolare, se lo vogliamo usare EV dobbiamo
cambiare il solvente della confezione, da 2 g lo si trova per via endovenosa.
Dare quindi solo il farmaco giusto non è sufficiente, deve essere anche sicuro che la formulazione e
la concentrazione siano appropriate alla via di infusione che si vuole utilizzare.
Intramuscolare
Barriere all’assorbimento: nei capillari che servono i muscoli ci sono grandi spazi tra le cellule
che costituiscono la parete capillare, ed i farmaci possono passare facilmente in questi spazi senza
necessità di attraversare membrane cellulari per entrare in circolo. Anche per le somministrazioni
IM la velocità dell’assorbimento può essere diverse a seconda:
- Dell’idrosulubilità del farmaco, i farmaci idrosolubili vengono assorbiti più rapidamente dai
10 ai 30 min, rispetto ai farmaci scarsamente idrosolubili
- Dal flusso sanguigno nel sito di inserzione: più veloce nei siti maggiormente perfusi.
Vantaggi:
è la via utilizzata per i farmaci scarsamente solubili, le sospensioni di farmaco non dissolto si
depositano negli spazi interstiziali del tessuto e viene lentamente riassorbito, senza provocare
danni come ad es. l’embolia se fosse stato somministrato EV.
è ideale per la somministrazioni di preparazioni depot . un termine questo che deriva dal
francese e significa deposito con questo termine vengono definiti quei farmaci che consentono
l’accumulo nei tessuti e il suo graduale rilascio nel tempo, perché ciò accada sono farmaci
disciolti in particolare veicoli oleosi. È il caso ad esempio di alcune gonadotropine a
somministrazione mensile o addirittura trimestrale, psicofarmaci a somministrazione mensile
Svantaggi:
il disagio per il paziente in quanto alcune somministrazioni di farmaci sono dolorose
possono causare danni ai tessuti locali ed anche ai nervi se l’iniezione non è fatta in modo
corretto
Sottocutanea
Come per la somministrazione IM non ci sono barriere significative all’assorbimento in quanto il
farmaco passa facilmente tra gli spazi delle cellule della parete capillare, ed anche in questo caso il
flusso sanguigno e la solubilità del farmaco rendono più o meno rapido l’assorbimento;
VANTAGGI
l'assorbimento delle soluzioni acquose è rapido;
si può rallentare l'assorbimento aggiungendo un vasocostrittore;
è necessario poco addestramento per eseguire questo tipo di somministrazione;
via adatta per somministrazioni frequenti.
SVANTAGGI
farmaci irritanti possono provocare dolore e necrosi;
non permette la somministrazione di grandi volumi;
è possibile una certa variabilita' di assorbimento.
Orale
Assorbimento avviene nello stomaco o nell’intestino, i farmaci quindi devono attraversare sia lo
strato delle cellule epiteliali che ricoprono il tratto GI che la parete capillare. La difficoltà maggiore
sta proprio nell’attraversamento delle prime in quanto essendo molto strette e compatte tra loro i
farmaci non possono passare come avviene nella via IM tra di loro ma devono attraversare le
cellule. Attraverso questa via i farmaci i farmaci dopo l’assorbimento e prima di raggiungere il
circolo sanguigno devono passare attraverso il fegato andando incontro ad un metabolismo epatico,
per poter poi essere immessi nella vena cava e raggiungere il sangue, alcuni vengono secreti nella
bile, rientrano attraverso i dotti biliari nell’intestino e successivamente o vengono riassorbiti nel
sangue portale o possono essere eliminati con le feci.
Vantaggi:
è facile, conveniente e non costa molto ( non per il farmaco in se per se ma perché
non ci sono set di infusione, aghi e formazione del personale)
è la via ideale per l’auto-medicazione da parte dei pazienti
non c’è rischio di infezioni, embolia o di eccesso di liquidi
è potenzialmente reversibile, si può indurre il vomito somministrare un purgante per
uno svuotamento rapido dell’intestino in modo in modo che il farmaco non ancora
assorbito venga eliminati, oppure attraverso una lavanda gastrica come avviene in
caso di avvelenamento
svantaggi
la variabilità nel senso che uno stesso farmaco può essere assorbito completamente e
rapidamente in un paziente e in un altro più lentamente, e quindi questo rende
difficile controllare l’inizio, l’intensità e la durata d’azione di in farmaco
la somministrazione orale può portare all’inattivazione di alcuni farmaci, ad esempio
l’insulina non può essere assunta oralmente in quanto verrebbe distrutta dagli enzimi
digestivi
la somministrazione orale necessita di un paziente cosciente e collaborativo e non di
individui che per qualsiasi ragione psicologica o fisiologica non possono o non
vogliono deglutire una compressa
irritazione locale: alcuni farmaci possono irritare il tratto GI provocando nausea,
vomito o dolore
Preparazioni farmaceutiche per la somministrazione orale
Le preparazioni più comuni sono 3: le pastiglie, le preparazioni entericamente rivestite e le
preparazioni a rilascio modificato, modificato perché possono essere forme farmaceutiche a
rilascio ritardato, ripetuto, prolungato, controllato
Ritardato quando rilasciano il prodotto dopo un periodo di latenza
Ripetuto quando con un’unica somministrazione si ha un profilo plasmatico simile a quello
che si avrebbe se si fossero somministrate più dosi di farmaco
Prolungato quando il farmaco è liberato lentamente nel tempo permettendo un
prolungamento dei suoi effetti terapeutici
Controllato perché oltre a liberare lentamente il farmaco nel tempo permettono di
mantenere livelli terapeutici costanti nel tempo.
Altre vie di somministrazione
Via topica : assorbimento attraverso la cute o le mucose degli occhi, le orecchie, il naso, la
bocca la vagina e il retto.
Le preparazioni per uso topico comprendono, unguenti, paste, creme, polveri, lozioni, spray
e cerotti
L’assorbimento in questo caso varia a seconda della presenza di integrità cutanea o meno
Distribuzione
È il movimento del farmaco in tutto l’organismo, essa è determinata dal flusso del sangue nei
tessuti, dalla capacità del farmaco di uscire dal sistema vascolare, fondamentale per poter
produrre i propri effetti terapeutici, e dalla capacità di penetrare all’interno delle cellule per
poter poi andare incontro ai processi di metabolismo ed escrezione.
Metabolismo
È la biotrasformazione che subisce il farmaco una volta assorbito, e tale processo avviene
principalmente nel fegato. Il metabolismo dei farmaci ha conseguenze di significato terapeutico
diverse:
- accelerata escrezione renale dei farmaci: il rene principale organo escretore è incapace di
espellere farmaci altamente lipsolubili, convertendo tali farmaci in farmaci più polari cioè
meno liposolubili, si facilita l’eliminazione renale
- L’attivazione di pro farmaci, in farmaci attivi : la codeina analgesico oppiaceo,esplicala
propria azione antidolorifica solo dopo essere stato trasformato inmorfina
- aumentata o diminuita tossicità: convertendo i farmaci in forme inattive, il metabolismo può
diminuire la tossicità, al contrario il metabolismo può aumentare il potenziale dannoso
convertendo composti sicuri in forme che sono tossiche. Ad esempio il metabolismo del
paracetamolo produce un metabolita che è epatotossico, quindi non è il paracetamolo in sé a
causare danni quando è preso in dosi eccessive ma è il suo catabolita
Molti altri fattori possono influenzare il metabolismo di un farmaco ed è fondamentale che essi
siano considerati nella fase sia di prescrizione ama anche in quella di somministrazione per far si
che noi infermieri possiamo più attentamente vigilare i pazienti più a rischio
- L’Età: la capacità di metabolizzare i farmaci nei bambini è limitata, prima della maturazione
epatica del fegato che avviene dopi il primo anno di vita, bambini sono molto sensibili ai
farmaci e vanno prese precauzioni per evitare danni
- Lo stato nutritivo: gli enzimi epatici che metabolizzano il farmaco hanno bisogno di un certo
numero di cofattori per poter funzionare, in un paziente malnutrito questi sono carenti e se il
metabolismo è insufficiente un farmaco può accumularsi a livelli tossici
ESCREZIONE
I reni sono i responsabili della maggior parte della escrezione dei farmaci, in caso di insufficienza
renale sia la durata che l’intensità delle risposte farmacologiche possono aumentare.
Altre vie di escrezione sono rappresentate da:
- Latte materno: i farmaci assunti dalle puerpere possono essere eliminati nel latte materno e
di conseguenza i bambini possono essere esposti a questi farmaci, i fattori che influenzano la
presenza di farmaci nel latte materno sono gli stessi che determinano il passaggio dei
farmaci attraverso le membrane, quindi un farmaco liposolubile ha più passaggio rapido
rispetto agli altri; una donna che allatta quindi deve sempre consultare il medico prima di
assumere farmaci che potrebbero essere poi dannosi per il bambino
- La bile: è una importante via di escrezione dei farmaci, essa è secreta nel piccolo intestino
e quindi lascia l’organismo con le feci
- I polmoni: sono la principale via di escrezione degli anestetici volatili
- Sudore e saliva: può capitare che piccole quantità fi farmaco possano comparire nel sudore e
nella saliva anche se il loro significato terapeutico e tossicologico è molto piccolo.
Interazione farmacologica
È l’effetto che un farmaco può avere su un altro farmaco e si può verificare quando due farmaci
sono somministrati contemporaneamente o a breve distanza l’uno dall’altro. Molto spesso
questa interazione è voluta dal medico per potenziare gli effetti terapeutici. Ma non tutte lo
sono, alcune interazioni possono interferire con l’assorbimento. L’effetto o l’escrezione di un
altro farmaco, i farmaci antiacidi che contengono calcio e magnesio possono interferire
negativamente nel tratto digerente con le tetracicline-
Effetti indesiderati e reazioni avverse
Gli effetti dei farmaci non attesi e indesiderati sono detti reazioni avverse, queste sono
rappresentate da:
- Allergia al farmaco: è una reazione immunitaria antigene-anticorpo che si verifica quando
un individuo, precedentemente esposto al farmaco, ha sviluppato anticorpi contro lo stesso
farmaco. Le reazioni possono essere blande (rush cutaneo, orticaria, cefalea, nausea e
vomito. Oppure può essere molto più severa come la reazione anafilattica. Questa reazione
è immediata e potenzialmente mortale se non vengono immediatamente attivate le misure
rianimatorie con la somministrazione di adrenalina, broncodilatatori e antistaminici. Un
esempio è lo shock anafilattico da penicillina che si manifesta con insufficienza respiratoria,
broncospasmo e collasso cardiocircolatorio.
- La tolleranza: è un effetto che si manifesta quando l’organismo è così assuefatto ad uno
specifico farmaco a tal punto che, per ottenere l’effetto terapeutico desiderato,sono
necessarie dosi massicce del farmaco. Basti pensare alle dosi massicce di morfina nei
pazienti oncologici, per poterne controllare il dolore
L’effetto tossico: si ha quando l’organismo metabolizza lentamente il farmaco e questo si
accumula nel sangue. È il caso della digossina, un farmaco cardiologico, ha uno stretto
margine di sicurezza tra la dose terapeutica e la dose tossica
Reazione idiosincresica: è una reazione inaspettata non derivante dal sistema immunitario come
l’allergia da farmaco, ma provocata dalla presenza di enzimi alterati o assenti, che alterano il
farmaco rendendolo tossico. I sulfamidici (antibatterici), ad esempio in soggetti carenti di
glucosio -6- fosfato deidrogenasi possono provocare l’anemia emolitica.
-
-
Interazione dei farmaci con gli alimenti
Le interazioni farmaco-alimento possono essere di tre tipi:
- Alcuni farmaci interferiscono con l’assorbimento e l’eliminazione di nutrienti
- Alcuni cibi aumentano o diminuiscono l’azione chimica del farmaco
- alcuni cibi alterano l’assorbimento di un farmaco nell’organismo impedendone la sua
azione terapeutica.
Molti problemi di interazione cibo-farmaco si verificano nel corso di terapie orali di antibiotici,
diuretici, antipertensivi. I pazienti che devono seguire una dieta iposodica devono prestare
particolarmente attenzione alla loro dieta in quanto lo stesso farmaco ha già di per se almeno la
metà del fabbisogno giornaliero di sodio. L’alcool interagisce con molti farmaci come gli
antiblastici, gli antibiotici, gli anticoagulanti e tutti i farmaci che favoriscono il sonno. Alcune erbe
ed le verdure verdi a foglia larga potenziano l’effetto della vit K, particolarmente rischioso nei
pazienti in trattamento con anticoagulanti orali
L’interazione farmaco-alimento si modifica a seconda della dose, della forma farmaceutica, dell’età
del paziente, del sesso, dello stato nutrizionale, del peso ed ovviamente dalle specifiche condizioni
cliniche
.
