Schede Danza

POLISPORTIVE
GIOVANILI
SALESIANE
ASSOCIAZIONE NAZIONALE DI PROMOZIONE SPORTIVA
Sede nazionale. Via Nomentana 175 - 00161 ROMA - Tel! (06) 4462179 - Fax 491310
FINALI NAZIONALI DON BOSCO CUP 2017
Modulo di iscrizione sport individuali
Mod. A
Il sottoscritto _____________________________ Presidente della PGS______________________
con sede in _______________ c.a.p. _________ Via __________________________ n° ________
telefono : n° _______________ fax : n° _________________ e mail _________________________
cellulare ________________________________________________________________________
l’iscrizione al CONCORSO NAZIONALE DI DANZA in programma a LIGNANO
SABBIADORO dal 5 al 7 maggio 2017
1. di aver preso visione integrale del Regolamento Sportivo vigente per l’anno
DICHIARA
sportivo in corso.
2. di aver informato
i genitori degli atleti/delle atlete iscritti alla
manifestazione e di aver ricevuto dagli stessi, ai sensi di legge, il consenso
alla eventuale pubblicazione, di materiale fotografico relativo ai propri
figli/alle proprie figlie, per fini consentiti dalla legge ed inerenti l’attività
istituzionale delle PGS.
1. Copia della ricevuta di versamento della quota di iscrizione, non restituibile
ALLEGA
in caso di rinuncia, di € 50,00 (cinquanta/00) per ogni partecipante.
2. Modulo di iscrizione al concorso (modello A)
3. Scheda orario arrivo partenza (modello B)
4. scheda riepilogativa, ai soli fini alberghieri, degli atleti e dei dirigenti che
parteciperanno alla manifestazione (modello C)
5. schede di iscrizione al concorso (modelli D)
CHIEDE
Data _________________
Timbro e Firma
_______________________
Parte riservata al Comitato Regionale di provenienza (solo per le associazioni già affiliate PGS)
Il sottoscritto, presidente del Comitato Regionale P.G.S. ______________________________
dichiara:
 Che la P. G. S. richiedente è in regola con la documentazione prevista dall’art. 8 del regolamento
per la partecipazione alle finali nazionali e che la stessa è stata controllata dal Comitato
Regionale;
 Che dirigenti ed atleti della P. G. S. richiedente sono stati adeguatamente informati sulla natura e
sullo spirito delle finali nazionali;
 Che nulla osta alla partecipazione alla finale nazionale.
_______________, li __________
Timbro e Firma
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GIOVANILI
SALESIANE
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Sede nazionale: Via Nomentana, 175 - 00161 ROMA – Tel. 06/4462179 - Fax 06/491310
Mod. B
DON BOSCO CUP 2017
CONCORSO NAZIONALE DI DANZA
LIGNANO 5 - 7 MAGGIO 2017
SCHEDA ORARIO ARRIVO/PARTENZA
SOCIETA’ ………………………………………………………………………………………
CELLULARE …………………………………………………………………………………..
NUMERO PARTECIPANTI ………….………………………………………………………..
MEZZO DI TRASPORTO USATO PER ARRIVARE A LIGNANO SABBIADORO:
TRENO

MEZZO PROPRIO

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SALESIANE
Sede nazionale. Via Nomentana, 175 - 00161 ROMA – Tel. 06/4462179 - Fax 06/491310
Mod. C.
D O N B O S C O C U P 2 0 1 7 – CONCORSO N A Z I O N A L E DANZA
SCHEDA RIEPILOGATIVA DEGLI ISCRITTI ALLA MANIFESTAZIONE (ai soli fini della sistemazione alberghiera)
PGS ............................................................................................................................................................................................. Codice ……......................
Dirigente Responsabile ...............................…………………….…… e mail ………………………………………. Cellulare …………………………..
PERNOTTO
Cognome e Nome atleti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Data di nascita
Tess. PGS
SI/NO
Data arrivo
Data partenza
11
12
13
14
15
16
Cognome e Nome istruttori
1
2
3
4
5
Cognome e Nome accompagnatori
1
2
3
4
5
COMPILARE IN STAMPATELLO
Lignano S. 5 – 7 maggio 2017
Mod. D
CONCORSO NAZIONALE DI
DANZA PGS 2017
MODULO DI ISCRIZIONE Contest Hip Hop
da far pervenire entro il 10 Aprile insieme alla scheda di iscrizione
P.G.S.
barrare le caselle corrispondenti a specialità e categoria
Hip hop 1 vs 1
Hip hop 3 vs 3
Accompagnatore
Telefono Responsabile:
Ballerini:
N° Totale
JUNIOR UNDER 15
Da 6 a 15 anni
SENIOR OVER 15
Over 15
ELENCO BALLERINI PARTECIPANTI
(il n° d’elenco è quello che verrà utilizzato durante il concorso)
COGNOME NOME
Anno
N° TESS.
Nascita
COGNOME NOME
01
21
02
22
03
23
04
24
05
25
06
26
07
27
08
28
09
29
10
30
11
31
12
32
13
33
14
34
15
35
16
36
17
37
18
38
19
39
20
40
Foglio n° 1 di ….….….
Data:
Anno
N° TESS.
Nascita
Timbro / Firma Presidente
COMPILARE IN STAMPATELLO
Lignano S. 5 – 7 maggio 2017
Mod. D
CONCORSO NAZIONALE DI
DANZA PGS 2017
MODULO DI ISCRIZIONE ALLA GARA gruppi
da far pervenire entro il 10 aprile insieme alla scheda di iscrizione
P.G.S.
A1
A2
A3
A4
Accompagnatore
Telefono Responsabile:
Ballerini:
barrare le caselle corrispondenti a specialità e categoria
Classica
Modern/contemporaneo
Danza fantasia
Hip Hop coreografico
N° Totale
Titolo della coreografia (specificare se repertorio):
Titolo del brano musicale (dati Siae: autore, titolo brano,
durata totale (in caso di missaggio indicare tutti i brani e la loro singola
MINI
JUNIOR UNDER 13
JUNIOR UNDER 17
SENIOR
Da 6 a 9 anni
Da 10 a 13 anni
Da 14 a 17 anni
Over 18
ELENCO BALLERINI PARTECIPANTI
(il n° d’elenco è quello che verrà utilizzato durante il concorso)
durata):
COGNOME NOME
Anno
N° TESS.
Nascita
COGNOME NOME
01
21
02
22
03
23
04
24
05
25
06
26
07
27
08
28
09
29
10
30
11
31
12
32
13
33
14
34
15
35
16
36
17
37
18
38
19
39
20
40
Foglio n° 1 di ….….….
Data:
Anno
N° TESS.
Nascita
Timbro / Firma Presidente
COMPILARE IN STAMPATELLO
Lignano S. 5 – 7 maggio 2017
Mod. D
CONCORSO NAZIONALE DI
DANZA PGS 2017
MODULO DI ISCRIZIONE ALLA GARA solisti, pas de deux, duo
da far pervenire entro il 10 aprile insieme alla scheda di iscrizione
P.G.S.
barrare le caselle corrispondenti a specialità e categoria
A1 Classica
A2 Moderno/contemporaneo
Accompagnatore
Telefono Responsabile:
Ballerini:
N° Totale
MINI
JUNIOR UNDER 13
JUNIOR UNDER 17
SENIOR
Da 6 a 9 anni
Da 10 a 13 anni
Da 14 a 17 anni
Over 18
Titolo del brano musicale dati Siae: autore, titolo brano, durata totale (in caso di missaggio indicare tutti i brani e la loro singola durata):
Coppia 1
cognome nome cavaliere
anno di nascita
n° tessera
n° gara
cognome nome dama
anno di nascita
n° tessera
n° gara
Titolo del brano musicale dati Siae: autore, titolo brano, durata totale (in caso di missaggio indicare tutti i brani e la loro singola durata):
Coppia 2
cognome nome cavaliere
anno di nascita
n° tessera
n° gara
cognome nome dama
anno di nascita
n° tessera
n° gara
Titolo del brano musicale dati Siae: autore, titolo brano, durata totale (in caso di missaggio indicare tutti i brani e la loro singola durata):
Solista 1
cognome nome
anno di nascita
n° tessera
n° gara
Titolo del brano musicale dati Siae: autore, titolo brano, durata totale (in caso di missaggio indicare tutti i brani e la loro singola durata):
Solista 2
cognome nome
Foglio n° 1 di ….….….
anno di nascita
n° tessera
Data:
n° gara
Timbro / Firma Presidente