Lezione del 16/11/04
Prof.ssa Falchi
RADIOTERAPIA
1)TUMORI CEREBRALI
Quando abbiamo a che fare con dei tumori cerebrali si può fare o una
radioterapia esclusiva, se questi sono posizionati in un posto abitualmente
sensibile alle condizioni di vita,oppure si utilizza la chirurgia,o se il tumore
non è radicale si utilizza una radioterapia complementare. In rapporto alla
dimensione della lesione si può fare una radioterapia transcutanea a fasci
esterni che convergono su un determinato volume bersaglio,definito
quest’ultimo, si va a colpire la zona interessata con una dose che è sempre
intorno ai 60 Gray. Quando ci sono delle lesioni piccole, inferiori ai 3 cm ,si
può fare anche la cosiddetta radiochirurgia, si riesce così ad erogare solo sul
focolaio ben individuato con una dose sicuramente molto più elevata. Una
dose così grande, su un volume così piccolo può però determinare una
radionecrosi.
In rapporto all’istotipo si possono avere dosi differenziate, andando da 70 a 50
Gray a seconda della tipologia.
I tumori cerebrali sono la seconda causa di morte in pz <15aa,mentre la terza
in pz tra 15 e 34 aa.
La frequenza del Glioblastoma multiforme aumenta con l’età ed ha un picco
dopo i 45 aa anche se a volte si presenta anche in età più giovane. E’
importante ricordare che i tumori cerebrali non danno metastasi ma portano a
morte per problemi loco-regionali che dipendono dal rispettivo grado di
differenziazione. Con la Risonanza Magnetica si può evidenziare la lesione
mediante l’utilizzo di un mezzo di contrasto paramagnetico,talvolta è
necessario l’utilizzo della PET, perché quando si ha una lesione a livello
cerebrale è importante sapere qual è il grado di metabolismo della stessa e,
questo si evidenzia con la PET che usa un tracciante radioattivo. Quindi molto
spesso in radioterapia si fa non solo la Risonanza Magnetica, ma anche la PET
per identificare perfettamente il volume bersaglio e qualche volta il volume
ottenuto con la PET è meglio definito. Purtroppo possono insorgere dei
problemi di tolleranza alla radioterapia con effetti collaterali, quali la diarrea,
cefalea, il vomito non ben tollerati. E’ importante il problema della DOSE,
varia in base al bersaglio e al tumore: infatti se devo fare un trattamento
palliativo posso ridurre il numero di frazioni facendo un 400x5, 300x10
oppure 500x4. Gli effetti collaterali possono essere tanti altri, come per es.
l’alopecia,che si presenterà nelle zone a operare ove vengono tolti i capelli.
2)TUMORI DELLA TIROIDE
Se si tratta di un tumore funzionale la terapia attuata è quella con
Radioiodio,si può anche cercare la possibilità di eventuali metastasi con una
scintigrafia, se è invece un tumore anaplastico,che non si …con il radioiodio,
si può fare un trattamento locale sulla loggia tiroidea,anche in tale caso con la
TAC retiplain?. I tumori della tiroide non sono fortunatamente frequentissimi,
ma quelli anaplastici hanno una tale elevata velocità di evoluzione che non si
fa neppure in tempo a pianificare il piano di trattamento,che il tumore in pochi
giorni si è raddoppiato. Si può fare comunque eventualmente un piano di
cura,giungendo quindi all’individuazione del volume bersaglio, ricordando
che a livello del collo persistono sempre quelle problematiche presenti per tutti
i tumori della sfera ORL.
3)TUMORI DISTRETTO CERVICO - CEFALICO
I tumori del distretto ORL comprendono tanti tipi tanto che qualcuno ha anche
proposto di utilizzare un TNM particolare in rapporto al tipo di tumore,anche
se ciò non è molto facile, anche perché il discorso sarebbe diverso a seconda
del distretto specifico del cavo orale.
I tumori del rinofaringe non possono essere operato, sono di esclusiva
pertinenza radioterapica perché si estende in alto, quindi il radioterapista si
trova a dover curare una lesione salvaguardando i tronchi ed i tessuti critici
circostanti l’orofaringe. Abbiamo poi il faringe ,che comprende orofaringe,
epifaringe ed ipofaringe.
I tumori della sfera ORL,ad eccezione di pochissimi casi, si presentano di
solito in pz etilisti e fumatori,con stato di salute precario,in condizione di
scarsa igiene del cavo orale. Talvolta il tumore della sfera ORL esordisce con
una piccola lesione a livello del cavo orale, della gengiva, ed in tali casi il
medico spesso non cura bene la lesione non pensando al fatto che essa sia
tutt’altra cosa. E’ importante ricordare che se una cicatrice non si rimargina in
una settimana è sempre bene fare una biopsia, perché sottovalutare una lesione
del cavo orale può portare poi a dei casi che sono al di là di ogni possibilità di
cura. Normalmente nei primi stadi della sfera ORL si utilizza la radioterapia
esclusiva o la chirurgia.
Sicuramente il 1° stadio è quello più facilmente risolvibile.
Il 2° stadio ha come indicazione la chirurgia o la radioterapia ,che può avere
un’indicazione complementare (serve a completare l’opera del chirurgo per es.
è usata in caso di un N positivo).
Il 3° ed il 4° stadio hanno come indicazione soltanto una chemioterapia
oppure
solo la radioterapia ,che diventa solo palliativa, non
assolutamente in grado di ottenere una guarigione.
Per quanto riguarda la patologia della sfera ORL, è molto importante
sapere che ci sono molte stazioni di drenaggio linfatico: esse sono di 1°, 2° e
3° livello.
Durante uno svuotamento radicale ,il chirurgo deve togliere tutti i linfonodi
della regione considerata,se invece egli fa uno svuotamento conservatore,la
risposta ecologica del linfonodo svuotato sarà dipendente dalla terapia
complementare. A livello del collo abbiamo grossi problemi per la
radioterapia per la presenza del midollo cervicale, con la possibilità di
provocare una MIELITE TRASVERSA da radiazione.
TNM DELLA SFERA ORL
N1:è identificato un solo linfonodo omolaterale <3cm, se N1 è positivo va
irradiato.
N2: linfonodo da 3 a 6 cm) omolaterale
N2B: linfonodo omolaterale > 6 cm
N2C: in tal caso ci sono linfonodi anche controlaterali < 3 cm
N3 : linfonodo >6 cm
E’ importante la scelta della radioterapia se ci sono linfonodi positivi ,con
l’esclusione dell’area delle corde vocali.
REAZIONI ACUTE DA RADIOTERAPIA
Un problema che ci può condizionare nell’esecuzione del trattamento
radiante è rappresentato dalle reazioni dovute al trattamento. In genere si
fanno due campi contrapposti, poi due postero-anteriori ed uno
sovraclaveare,in tutto questo volume bersaglio sono comprese tutte le mucose
di tutto il cavo orale,quindi una possibile conseguenza potrà essere la
mucosite, l’altra è l’eritema, questa possono condizionare la continuità del
trattamento.Se si presentano stomatite, glossite è bene sospendere il
trattamento. L’altro problema da considerare è quello della ageusia, la
mancanza di gusto: il pz sente il sapore come metallico,si può arrivare ad una
non possibilità di alimentazione o addirittura ad una non alimentazione ,che
provocano un calo ponderale. E’ importante che il pz mantenga una
alimentazione sufficiente in vari casi si fa l’alimentazione parenterale,qualche
volta si fa la PEG, in modo che non ci sia un calo delle connessioni cerebrali.
L’altro problema che va ricordato è che una cattiva igiene del cavo orale può
complicare il trattamento, a volte si asportano le radici dei denti sofferenti per
evitare che durante il trattamento si possa avere una super-infezione ,e
soprattutto una micosi, che è abbastanza grave.
Le sequele tardive: Xerostomia
Caduta dentaria
TETRAPLEGIA: Quando si effettua il trattamento ho un 100% di dose sul
volume bersaglio,ma deve essere risparmiato il midollo con l’utilizzo di un
campo latero-laterale e di due postero-anteriori,(è importante l’uso dei 3 campi
e non di solo quelli laterali). Un pz non operato sul tumore deve essere trattato
con una dose di 80 Gray. La dose post operatoria si aggira attorno a 50
Gray,ma quella sostitutiva della chirurgia è sempre sui 70 (a volte anche di
più).Quindi quando si è di fronte a volumi critici a livello del midollo
cervicale va eseguito un piano di trattamento che tiene conto della dose sul
tumore ed attorno. Importante è anche lo stadio,infatti è dimostrato che se c’è
lassità di dose in rapporto al volume/concentrazione posso avere?..Altra cosa
importantissima è che quando si prepara il pz a fare il trattamento occorre che
egli lo effettui sempre nella stessa posizione,si effettua un bloccaggio tramite
dei mezzi di immobilizzazione,inoltre se è un tumore non operato,occorre che
il trattamento effettuato quando faccio il TNM,sia uguale a quello quando
faccio solo il tumore.
4) TUMORI POLMONARI
Essi comprendono tanti istotipi diversi,come l’ Adenocarcinoma,il
carcinoma a piccole cellule,a cellule squamose. In realtà si preferisce ancora
dividerli in:
1)Tumori a piccole cellule
2)Tumori non a piccole cellule
Si fa una grossa divisione tra i vari istotipi.
TNM
La presenza o meno di linfonodi fornisce la distinzione tra 1° e 2° stadio, la
qualità dei linfonodi colpiti definisce la differenza tra lo stadio 3°A e 3°B.
Quindi a seconda della differenziazione polmonare noi ….i tumori. Si può fare
la radioterapia dei tumori polmonari, per es. per il carcinoma a piccole cellule
si fa il trattamento con radioterapia transcutanea,che ci permette di erogare
una certa dose a poco range? ,quindi ci sono fasci che arrivano fino al volume
bersaglio. La pi?terapia è quella che si può fare con l’introduzione di una
sostanza radioattiva ,a livello dei tronchi però non si può fare una radioterapia
con una sostanza radioattiva a lento rilascio di dose,perciò qui si userà un altro
elemento radioattivo che rilasci una certa dose in una frazione di tempo più
breve,in tal modo potrò posizionare la sonda con la sostanza radioattiva ed
erogarla in brevissimo tempo. In tal modo sono però insorti problemi di tipo
radiobiologico,perché,concentrando la dose in poco tempo,si possono avere
molte reazioni come eritema,reazioni acute..
CRITERI DI ESCUSIONE DELLA RADIOTERAPIA
-Età > 70 aa
-Ps < 50 aa
-Calo ponderale > 15%
-Ø T >10
-T scavato
-Pleurite
-Metastasi
-Tbc polmonare attiva
-Pregressa chemioterapia inefficace
Se le controindicazioni diventano tre allora si ha una controindicazione
assoluta alla radioterapia.
E’ bene ricordare che il controllo locale è ben diverso dalla guarigione ,a volte
capita di trattare T polmonari che solo dopo danno metastasi,la sopravvivenza
per tali tipi di tumori di solito è stimata attorno ai 5 anni.
NSCLC (A seconda dello stadio varia la sopravvivenza):
Stadio 1
Stadio 2
Stadio 3
N1-2 0%
chirurgia
“
“
Chirurgia+ Rt
SV5
“
“
“
53-70%
48-56%
33%
40%
C’è molta variabilità tra gli operati ed i non operati, la radioterapia comunque
aumenta di poco la sopravvivenza ma non molto.
Nei tumori dell’apice che esordiscono quasi sempre con sintomatologia
dolorosa ,si fa una preoperazione? Con dose di… poi si fa la chirurgia e si
ottengono risultati soddisfacenti. Il problema del tumore polmonare sono le
metastasi ,a volte è fatto il preoperatorio anche per il tumore del bronco
principale.
Radioterapia postoperatoria:
-Chirurgia radicale con linfadenectomia allargata
-Se i linfonodi sono negativi la radioterapia è inutile
-Se “
“ positivi “
“ utile
Ci possono essere dei casi in cui può esserci una sindrome mediastinica ,con
dispnea e grossi problemi mediastinici,in tal caso si può effettuare una
radioterapia esclusiva,molto spesso se arriva una pz con una sindrome
mediastinica …………….Nel frattempo sarà seguito meglio e poi irradiato.
Ogni tipo di trattamento a livello del polmone ,e anche nei linfomi Hodgkin e
non Hodgkin,dipenderà dalla dose quantitativa di farmaco,dal funzionamento
della dose,dalla necessità di usare la radioterapia,la chemioterapia e poi
eventualmente la radioterapia,diminuendo nel tempo la risposta con un effetto
migliore. E’ chiaro che se irradio un polmone con una dose eccessiva con un
piano di trattamento non appurato,si potrebbe avere una polmonite post
attinica o anche una pleurite,con conseguente fibrosi.
5) TUMORI SMALL CELLS
Tali tumori sono estremamente radiosensibili,si dice che il microcitoma si
risolva con radioterapia con elevata velocità,ma con tale stessa velocità si
ripresenta dando metastasi a distanza ed anche con linfonodi sopraclaveari
(indice di metastasi) ma anche con metastasi cerebrali,pleuriche. Si ottengono
buoni risultati con la chemioterapia e spesso si può effettuare anche
l’indicazione alla radioterapia solo con indicazione alla chemioterapia.
6) TUMORI ESOFAGO
Se si emanano determinate dosi si può avere la fistolizzazione del tessuto
anaplastico per la ceduta del tessuto linfatico. Occorre tener conto di tale
complicanza in caso di tumore esofageo. Il tumore va riducendosi? Con la
chemioterapia,il piano di trattamento deve essere il più oculato possibile.Se il
T è nel 3° superiore può essere operato,ma se è nel 3° medio ciò non è
possibile,perciò bisogna ridurre il tumore o con una chemioterapia o con un
trattamento d’elezione dei tumori esofagei. Se si decide di erogare una dose
del 100%,non dovrò arrivare al 110% o al 120%,perché tale dose eccessiva mi
darà una fistola esofagea. Tenendo conto del tipo di tumore occorrerà fare un
trattamento specifico.
7) TUMORI STOMACO E COLECISTI
Poi ci sono i T dello stomaco e delle vie biliari,questi sono un grosso problema
per i radioterapisti ;infatti se devo irradiare una colecisti ho dei problemi
perché una parte di fegato prenderà una certa dose di radiazioni,ma dato che il
fegato si riproduce può anche non risentirne,è però importante sapere quanto
fegato prende quella determinata dose,perché se è tutto ,il trattamento non si
potrà fare. Se si ha a che fare con tumori della colecisti o del coledoco spesso
si eroga su quel volume bersaglio la dose necessaria che provoca la
?liposuzione.
Per lo stomaco bisogna definire le indicazioni alla chemioterapia perché ci
sono stazioni linfonodali e vanno classificate in modo corretto. Se un pz ha
fatto la gastrectomia bisogna stare più attenti ed identificare il volume
bersaglio ,che comprenda tutte le stazioni di drenaggio linfatico (reni,milza
pancreas),a volte infatti la gastrectomia è fatta con asportazione della sola
testa o di tutto il pancreas con problemi notevoli.
8) TUMORI MAMMELLA
Una volta si pensava che desse solo problemi locali,poi con un controllo
successivo all’intervento si è visto ,facendo la biopsia ossea (cresta iliaca) che
dava metastasi ossee a distanza. Hanno deciso che il trattamento locale
chirurgico poteva essere aggressivo,tanti anni fa capitava che il trattamento nel
1° stadio a volte aveva successo ,a volte no,infatti in rapporto alla presenza o
meno di recettori,alla velocità di…dei tessuti si può identificare un trattamento
adeguato.
N.B. Nel trattamento della mammella non è necessaria una radioterapia ad
energia molto elevata, perché non si deve andare in profondità.
Dal punto di vista locale per tale tumore ,può essere fatta la escissione
totale,la quadrantectomia ,il linfonodo sentinella e dopo la radioterapia,in tal
caso è importante trattare la ghiandola mammaria con una dose che può essere
di 50-60 Gray. Il trattamento si concentra sulla pz, se i linfonodi ascellari sono
positivi e se sono interessati i tessuti peri-linfonodali può essere indicata la
radioterapia della mammella. Nel momento in cui i vasi linfatici si stanno
riformando
dopo
il
trattamento
ascellare
,se
facciamo
la
radioterapia,aggiungiamo la nostra sclerosi post attinica alla sclerosi
chirurgica con problemi conseguenti.Quando faccio due campi contrapposti
posso utilizzare l’energia che voglio,devo solo cercare di omogeneizzare la
dose in modo che il dislivello cutaneo venga compensato. Se per esempio ho
una mammella piccola si cerca di fare dei piani sul parenchima
polmonare,cercando con la fisica i mezzi migliori per evitare di sovrairradiare
il parenchima,. Se non si fa ciò,si può avere una fibrosi post attinica,è
importante perciò minimizzare la dose con l’uso di un multilift per evitare che
i raggi colpiscano il midollo ed il plesso brachiale. E’ un tumore che si
presenta come familiare.
DM (margine di resezione chirurgico)
DM 0 = DISTANZA > 1cm
CLOSE= DM 1 = 0,2-1 cm
Infiltrato= DM 2= < 0,2cm
9) TUMORI INTESTINO
Tutta la parte mobile dell’intestino non è di pertinenza radioterapica:
Il colon di dx “
“
“
Il colon di sx da un certo livello in giù è di pertinenza radioterapica
Il sigma è invece di pertinenza radioterapia.
I tumori del retto sono invece un problema radioterapico,esso richiede la
perizia chirurgica e la possibilità di eseguire trattamenti,tali da evitare le
recidive,esso infatti da spesso recidive locali specialmente a livello presacrale,quindi estremamente dolorose. Il chirurgo non riesce ad identificare
bene la zona pre–sacrale perciò essi sottopongono a radioterapia i pz con
recidiva locale.
Da qui la possibile radioterapia pre-operatoria dei tumori del retto ,che siano
operabili…,il 3° stadio del retto è sottoposto ad un trattamento prima solo
radiante pre-operatorio adesso chemioradiante preoperatorio,perché ci sono
state molte risposte mortali al trattamento radiante preoperatorio per metastasi
epatiche??. Occorre identificare con correttezza il volume bersaglio,assicurare
la continuità del trattamento ed immobilizzare il pz con il…, cuscini
sottovuoto che hanno una parte centrale che spinge in avanti le anse intestinali
,si riesce così ad identificare il volume bersaglio in modo accurato con un
minimo di reazioni locali. Dopo il trattamento, passati gli effetti della flogosi e
le possibili reazioni locali, e prima delle sequele tardive si deve sottoporre il
pz a chirurgia.
