Servizio Sanitario Nazionale
Regione Siciliana
VIA MAZZINI, 1 – 91100 TRAPANI
TEL.(0923) 805111 - FAX (0923) 873745
Codice Fiscale – P. IVA 02363280815
U.O.S. “FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE ED ECM”
Tel. 0923/472267-268-278 email : [email protected]
PFA 2014 - SCHEDA DI ISCRIZIONE/INGRESSO
Inviare esclusivamente via mail a [email protected]
(da compilare in tutte le sue parti, pena l’esclusione dal corso)
NON INVIARE POSTA CERTIFICATA (PEC) : il sistema non è in grado di rispondere
Titolo del Corso
"ULTRAFILTRAZIONE O TERAPIA MEDICA NEL PAZIENTE CRITICO?” Edizione _____
Cognome ____________________________Nome __________________________
E-mail _____________________________________(campo obbligatorio per rilascio attestati ECM)
Codice Fiscale ________________________Nato a _____________________il ______________
Residente in ___________________________ CAP _________________________
via/piazza _______________________________________________ n°_________
CODICE PROFESSIONE _____(campo obbligatorio vedi tabella “PROFESSIONI (e relativi codici ECM)”)
CODICE DISCIPLINA________(campo obbligatorio vedi tabella “DISCIPLINE (e relativi codici ECM)”)
Matricola __________________U.O. di appartenenza ___________________________________
Presidio/Distretto/Dipartimento di __________________________________________________
Cellulare ____________________Telefono U.O. ________________Fax _________________
Dichiaro di avere acquisito, come previsto dal Regolamento Aziendale in materia di formazione e aggiornamento
professionale adottato con Deliberazione DG 3230 del 11.07.2012, preventiva autorizzazione alla partecipazione
all’evento de quo da parte del :
Responsabile U.O.__________________________(Cognome/Nome) in data _______________
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
445 del 28/12/2000, dichiaro che tutte le informazioni sopracitate corrispondono a verità.
Dichiaro altresì di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati dall’U.O.S. Formazione ed Aggiornamento
del Personale ed ECM dell’ASP Trapani ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 anche con strumenti informatici e, in caso di
evento accreditato ECM, autorizzo il trasferimento dei miei dati ad AGENAS.
Data: ________________
Firma : _____________________
Mod.Form.01
TABELLA PROFESSIONI (e relativi codici ECM) :
1 - Medico Chirurgo
2 - Odontoiatra
3 - Farmacista
4 - Veterinario
5 - Psicologo
6 - Biologo
7 - Chimico
8 - Fisico
9 - Assistente Sanitario
10 - Dietista
11- Educatore Professionale
12 - Fisioterapista
13 - Igienista dentale
14 – Infermiere
15 - Infermiere Pediatrico
16 - Logopedista
17 - Ortottista/assistente di
Oftalmologia
18 - Ostetrica/o
19 - Podologo
20 - Tecnico Audiometrista
21 - Tecnico audioprotesista
22 - Tecnico della fisiopatologia
cardiocircolatoria e perfusione
cardiovascolare
23 - Tecnico della prevenzione
nell’ambiente e nei luoghi di lavoro
24 - Tecnico della riabilitazione
psichiatrica
25 - Tecnico di neurofisiopatologia
26 - Tecnico ortopedico
27 - Tecnico sanitario di radiologia
medica
28 - Tecnico sanitario laboratorio
biomedico
29 - Terapista della neuro e
psicomotricità dell’età evolutiva
30 - Terapista occupazionale
24 - Pediatria
25 - Psichiatria
26 - Radioterapia
27 - Reumatologia
29 - Cardiochirurgia
30 - Chirurgia generale
31 - Chirurgia maxillo-facciale
32 - Chirurgia pediatrica
33 - Chirurgia plastica e ricostruttiva
34 - Chirurgia toracica
35 - Chirurgia vascolare
36 - Ginecologia e ostetricia
37 - Neurochirurgia
38 - Oftalmologia
39 - Ortopedia e traumatologia
40 - Otorinolaringoiatria
41 - Urologia
42 - Anatomia patologica
43 - Anestesia e rianimazione
44 - Biochimica clinica
45 - Farmacologia e tossicologia
clinica
46 - Laboratorio di genetica medica
47 - Medicina trasfusionale
48 - Medicina legale
49 - Medicina nucleare
50 - Microbiologia e venerologia
51 - Neurofisiopatologia
52 - Neuroradiologia
53 - Patologia clinica (lab. di analisi
chimico-cliniche e microbiologia)
54 - Radiodiagnostica
55 - Igiene, epidemiologia e sanità
pubblica
56 - Igiene degli alimenti e della
nutrizione
57 - Medicina del lavoro e sicurezza
negli ambienti di lavoro
58 - Medicina generale (medici di
famiglia)
59 - Continuità assistenziale
60 - Pediatria (pediatri di libera scelta)
106 - Scienza dell’alimentazione e
dietetica
107 - Direzione medica di presidio
108 - Organizzazione dei servizi
sanitari di base
111 - Audiologia e foniatria
112 - Psicoterapia
113 – Privo di specializzazione
TABELLA DISCIPLINE (e relativi codici ECM) :
MEDICI CHIRURGHI :
1 - Allergologia e Immunologia clinica
2 - Angiologia
3 - Cardiologia
4 - Dermatologia e venerologia
5 - Ematologia
6 - Endocrinologia
7 - Gastroenterologia
8 - Generica Medica
9 - Geriatria
10 - Malattie metaboliche e
diabetologia
11 - Malattie dell’apparato
respiratorio
12 - Malattie infettive
13 - Medicina e Chirurgia
d’accettazione e d’urg.
14 - Medicina fisica e riabilitazione
15 - Medicina interna
16 - Medicina termale
17 - Medicina aeronautica e spaziale
18 - Medicina dello sport
19 - Nefrologia
20 - Neonatologia
21 - Neurologia
22 - Neuropsichiatria infantile
23 - Oncologia
VETERINARI :
61 - Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche
62 - Igiene prod., trasf., commercial., conserv. e trasporto alimenti di origine animale e derivati
63 - Sanità animale
ALTRE DISCIPLINE:
64 - Odontoiatria
66 - Farmacista - Farmacia ospedaliera
67 - Farmacista - Farmacia territoriale
68 - Biologo
76 - Chimico - Chimica analitica
77 - Psicologo – psicoterapia
78 - Psicologo - Psicologia
79 - Fisico - Fisica sanitaria
80 - Assistente Sanitario
81 - Dietista
82 - Fisoterapista
83 - Educatore Professionale
84 - Igienista Dentale
85 - Infermiere
86 - Infermiere Pediatrico
87 - Logopedista
88 - Ortottista/assistente di Oftalmologia
89 - Ostetrica/o
90 - Podologo
91 - Tecnico della riabilitazione psichiatrica
92 - Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione
cardiovascolare
93 - Tecnico sanitario di laboratorio biomedico
94 - Tecnico sanitario di radiologia medica
95 - Tecnico audiometrista
96 - Tecnico audioprotesista
98 - Tecnico di neurofisiopatologia
99 - Tecnico ortopedico
100 - Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
101 - Terapista occupazionale
105 - Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di
lavoro
Mod.Form.01
