L`Azienda Sanitaria come parte del SSR

Prot. n. (PSS/00/30714)
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LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Premesso che il D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 recante
“Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario
nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre
1998, n. 419” e successive modificazioni ed integrazioni
prevede, all’articolo 3, che le aziende sanitarie disciplinino, con atto aziendale di diritto privato, la propria
organizzazione e le relative modalità di funzionamento nel
rispetto dei principi e dei criteri stabiliti dalla Regione;
Considerato:
-
che tali principi e criteri, aventi ad oggetto la
configurazione organizzativa di base a cui l’atto
aziendale deve conformarsi, nonché gli ambiti di
autonomia/responsabilità dei dirigenti e le regole
fondamentali dell’attività contrattuale sotto soglia,
sono stati stabiliti con la L.R. n. 11 del 25.2.2000 al
fine di garantire la unitarietà del Servizio Sanitario
Regionale nel perseguimento degli obiettivi di politica
sanitaria e la coerenza con le indicazioni del Piano
Sanitario Nazionale e del Piano Sanitario Regionale;
-
che il rispetto delle specificità aziendali e la
conseguente esigenza di dinamicità e flessibilità
organizzativa sono assicurati attraverso l’atto aziendale
inteso
quale
strumento
di
valorizzazione
dell’autonomia e delle responsabilità dell’azienda con
riguardo ai risultati da conseguire;
Atteso che l’art. 4 comma 7 della L.R 11 soprarichiamata demanda ad apposita direttiva della Giunta
regionale il completamento del disegno prefigurato dalla
legge medesima al fine di consentire ai Direttori delle
aziende sanitarie di elaborare l’atto aziendale in modo
funzionale alle finalità previste dalla normativa nazionale e
regionale vigente;
Ritenuto di procedere, in attuazione di quanto previsto
all’art. 4 citato, alla approvazione della presente direttiva
1
la quale costituisce, unitamente alla legislazione richiamata, strumento di guida e di orientamento per la
formulazione dell’atto aziendale;
Acquisito il parere della Commissione Consiliare
Sicurezza Sociale nella seduta del 19 ottobre 2000;
Dato atto, ai sensi dell’art. 4, 6° comma, della L.R.
19 novembre 1992 n. 41 e del punto 3.1 della delibera n.
2541/95:
-
del parere favorevole espresso dal responsabile del
Servizio Pianificazione Risorse e Procedure, Dott.ssa
Laura Testi, in merito alla regolarità tecnica della
presente delibera;
-
del parere favore espresso dal Direttore Generale Sanità,
Dott. Franco Rossi, in merito alla legittimità della
presente delibera;
Su proposta dell’Assessore alla Sanità;
A voti unanimi e palesi
d e l i b e r a
di approvare come parte integrante e sostanziale della
presente deliberazione l’allegata “Direttiva alle Aziende
Sanitarie per l’adozione dell’atto aziendale”, di cui
all’art. 3 del D.Lgs. 229/1999.
- - -
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Direttiva per l’atto aziendale
Premessa
Come previsto nel D.Lgs 229/99, l’atto aziendale di natura
privatistica che i Direttori Generali sono chiamati ad
adottare è sostanzialmente finalizzato a snellire regole e
procedure di organizzazione e funzionamento dell’Azienda
Sanitaria, nel rispetto degli indirizzi della programmazione
sanitaria nazionale e regionale.
Alla luce di quanto già disposto dalla LR 11/2000 in merito
ai principi e criteri generali del Servizio Sanitario
Regionale,
agli
elementi
costitutivi
dell’assetto
organizzativo dell’Azienda sanitaria e alle procedure di
acquisto di beni e servizi di importo entro la soglia
comunitaria, i contenuti del presente atto d’indirizzo si
concentrano sui seguenti tre aspetti:
a) sottolineare le principali regole che caratterizzano il
contesto entro cui deve svilupparsi l’Azienda Sanitaria.
In quanto parte di un Servizio Sanitario regionale e
nazionale,
l’Azienda
è
tenuta
a
realizzare,
anche
attraverso
l’atto
aziendale,
il
massimo
grado
di
flessibilità e dinamicità sotto il profilo della qualità e
dell’efficienza dei servizi, nel rispetto delle scelte
effettuate dall’ordinamento di distinzione delle attribuzioni ai tre livelli istituzionali (centrale, regionale,
aziendale) di governo del Servizio Sanitario Nazionale.
Immettere il modello aziendale nella gestione ha infatti
significato disegnare un assetto di governo centrato sui
seguenti punti:

autonomia nell’acquisizione, nell’organizzazione e
nella gestione delle risorse come capacità del
Direttore Generale di combinare i fattori produttivi a
disposizione in funzione dei fini dell’azienda,
avvalendosi della responsabile collaborazione e della
capacità propositiva delle varie componenti tecnicoprofessionali,
sia
singole
che
collegiali,
istituzionalmente previste;

responsabilità per i risultati sanitari ed economicofinanziari,
quale
elemento
corrispettivo
3
dell’autonomia, attraverso una gestione che si avvale
delle
informazioni
di
natura
economica
nella
salvaguardia della qualità e dell’efficacia degli
interventi;
L’autonomia
attiene
alla
gestione
ed
è
pienamente
compatibile con essa una funzione esterna di definizione
degli obiettivi e degli indirizzi strategici attribuita
alla programmazione regionale e nazionale.
b) precisare criteri e principi che devono guidare le scelte
del Direttore Generale in tema di organizzazione e
funzionamento dei servizi dell’Azienda. L’atto aziendale è
stato definito anche come atto di autorganizzazione, per
sottolineare il notevole margine di autonomia che il
medesimo presuppone sia trasferito al Direttore Generale.
Anche in questo caso l’autonomia deve esercitarsi entro i
limiti delle principali relazioni funzionali che, secondo
la vigente programmazione sanitaria, devono intercorrere
sia tra le varie componenti aziendali, sia tra queste e il
contesto esterno.
c) individuare, in attuazione di quanto previsto dalla LR
11/2000, il profilo e le principali funzioni del Direttore
Sanitario, del Direttore Amministrativo, del Servizio
Infermieristico e tecnico, nonché dei soggetti preposti
alle articolazioni aziendali, inclusi il Collegio di
Direzione e il Consiglio dei Sanitari, come richiesto dal
D.Lgs 229/99.
La presente direttiva, nel definire le relazioni intercorrenti tra gli alti livelli dirigenziali aziendali,
completa il disegno delineato dalla LR 11/2000, così
costituendo il quadro di riferimento che consente ai
Direttori Generali delle Aziende Sanitarie di formulare
l’atto aziendale in modo funzionale alle finalità previste
dal D.Lgs 229/99.
Dato il grado di maturazione del processo normativo nazionale, una specifica direttiva dovrà invece essere emanata con
riferimento alle problematiche concernenti le Aziende OspedalieroUniversitarie.
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I collegamenti col contesto
L’esplicitazione dei collegamenti col livello regionale del
Servizio
Sanitario
Regionale
e
col
territorio
di
appartenenza, qui ripresi in modo esemplificativo, risponde
allo scopo di sottolineare la necessità che l’organizzazione
e il funzionamento della Azienda, e quindi le sottostanti
attribuzioni
di
responsabilità
e
predisposizione
di
strumenti, tengano nel dovuto conto il complesso sistema di
relazioni che legano in vario modo l’azienda ai vari livelli
del sistema sanitario ed economico-sociale della Regione.
L’Azienda Sanitaria come parte del SSR
Le principali relazioni col SSR nel suo complesso, cui
l’Azienda è tenuta a corrispondere, possono essere richiamate
in sintesi come segue.
1. Ruolo
dell’Azienda
nel
processo
di
programmazione
sanitaria
Con l’approvazione del PSR, la Regione ha individuato i
principali obiettivi di salute e sta definendo, attraverso
i documenti attuativi regionali, la politica dei servizi.
Dalle aziende ci si attende l’attivazione del processo che
porterà, in risposta ai bisogni di assistenza sanitaria
individuati nei Piani per la Salute, all’elaborazione dei
Piani Attuativi Locali, dei Piani di azione triennali e
dei Piani annuali di attività.
2. Ruolo dell’Azienda nell’ambito della rete regionale dei
servizi
Le risorse aziendali devono essere considerate come
funzionali allo sviluppo dell’intero SSR. Così, ad
esempio, l’emergenza-urgenza, le funzioni organizzate
secondo il modello hub & spoke, i trapianti, ma anche le
competenze di natura sanitaria e non sanitaria, che
risiedono presso un’Azienda, sono da considerarsi a
disposizione dell’intero SSR.
3. Doveri dell’Azienda verso il SSR
Ogni Azienda è tenuta, a qualificare le sue strutture, i
suoi professionisti, i suoi processi e a tener conto delle
preferenze espresse dai propri cittadini ed utenti perché
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questi costituiscono elementi qualificanti anche per il
SSR nel suo insieme.
L’Azienda deve garantire la sua affidabilità (accountability) clinica, assistenziale, economica e finanziaria,
anche tramite lo sviluppo dei propri sistemi informativi e
la soddisfazione del relativo debito nei confronti della
Regione, in quanto è chiamata a contribuire all’affidabilità dell’intero SSR. Questo aspetto in particolare
è destinato ad accentuarsi nei prossimi anni, in conseguenza della progressiva attuazione del federalismo.
4. Contributo dell’Azienda al raggiungimento degli obiettivi
del SSR
L’Azienda è chiamata ad attuare le politiche regionali in
tema, ad esempio, di formazione e aggiornamento del personale, di attività di ricerca e innovazione, di informazione e comunicazione per i cittadini, di facilitazione
dell’accesso ai servizi, di strumenti per il governo
clinico.
5. Implementazione delle politiche regionali di concertazione
Rientra tra i doveri dell’azienda l’impegno di dare
concreta attuazione ai risultati delle concertazioni che
la Regione effettua con le varie rappresentanze sindacali,
associazioni di categoria, aziende di servizi (es. le
Poste italiane), rappresentanze dei cittadini, ecc.
L’Azienda come parte della comunità locale
Relativamente al territorio di riferimento:
1. Le Aziende che insistono sulla medesima area provinciale o
metropolitana hanno il dovere di coordinarsi sotto ogni
profilo per garantire, alle migliori condizioni, i
migliori servizi alla popolazione della stessa area;
2. Esse devono altresì organizzarsi per ricercare tutte le
possibili sinergie con i servizi e le risorse del contesto
sociale in cui sono inserite. Ci si riferisce alla
necessaria integrazione con i servizi sociali, ai rapporti
col mondo del lavoro e con le imprese, alle politiche
degli Enti Locali. In particolare le aziende forniscono il
loro
supporto
tecnico
alle
Conferenze
Sanitarie
Territoriali, concorrono alla formulazione dei Piani per
la
Salute
e
naturalmente
alla
realizzazione
degli
obiettivi che gli stessi individuano;
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3. Integrazione e sinergie vanno in particolare cercate nei
confronti dei produttori privati accreditati di servizi
sanitari, che devono far parte della rete dei servizi
insistenti sullo stesso territorio in un quadro di
alleanza strategica disciplinata da omogeneità di regole e
contratti di fornitura. L’azienda sanitaria è tenuta a
guidare tale processo di integrazione, assicurandosi
inoltre che qualsiasi iniziativa di esternalizzazione
(out-sourcing) di servizi, al di fuori di quelle
espressamente riconducibili ad accordi contrattuali con
soggetti accreditati o a sperimentazioni gestionali, non
riguardi settori rientranti nella mission aziendale.
Principi e criteri del governo aziendale
Le scelte che i Direttori Generali dovranno operare,
attraverso l’atto aziendale, in tema di attribuzione di
autonomia
e
responsabilità
ai
vari
livelli
dell’organizzazione, dovranno tener conto del principio generale che
ispira tutta l’impostazione della più recente programmazione
sanitaria nazionale e regionale in materia. Ci si riferisce
sia alla scelta fatta in funzione di un’azienda aperta al
confronto con le istanze sociali, che sviluppi capacità di
ascolto nei confronti dei propri pazienti, s’impegni nella
valorizzazione di un ruolo attivo da parte dei cittadini,
promuova e valorizzi il contributo dei professionisti, sia
alla scelta fatta a favore di uno spirito di collaborazione
tra soggetti, contrastando la tendenza tesa a valorizzare la
competizione tra gli stessi. La collaborazione viene ritenuta
un approccio più efficace in campo sanitario, in quanto la
complessità insita nell’obiettivo “migliore salute” esige il
concorso coordinato di più attori. Essa inoltre è da
preferirsi alla competizione, in quanto è ormai largamente
assodato che un approccio “di tipo mercantile” al problema
risulta inadeguato allo scopo, in quanto più teso ad
incrementare la produzione dei servizi che a sviluppare
processi di efficienza, efficacia, appropriatezza.
Perché sia efficace, la collaborazione implica un assetto
organizzativo
che
renda
possibile
l’applicazione
del
principio
della
contestabilità,
vale
a
dire
la
predisposizione
delle
condizioni
necessarie
al
chiaro
riconoscimento
delle
responsabilità
e
alla
eventuale
sostituzione dei soggetti che le assumono con altri in grado
di offrire migliori garanzie. Il processo di valutazione, che
prelude alla conferma o alla sostituzione, deve essere
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ispirato a criteri di imparzialità e radicarsi sulle scelte
operate dal singolo responsabile.
Tale principio deve applicarsi nei confronti di tutti i
livelli di responsabilità legati all’esercizio della funzione
di governo aziendale di tipo sia clinico-assistenziale, sia
economico-finanziario.
Da ciò discende l’esigenza di procedere al conferimento di
responsabilità nel modo più chiaro possibile e di prevedere
procedure funzionali all'applicazione del principio citato.
Da questo punto di vista l’utilizzo della delega, in
particolare nei confronti della Direzione delle strutture
organizzative complesse, appare come lo strumento più
rispondente allo scopo, poiché la delega può essere
agganciata ad un mandato e ritirata, nel caso di mancato
rispetto dei contenuti del medesimo. Il conferimento di
responsabilità tramite la definizione di specifici mandati
rappresenta, tra l’altro, un modo concreto per esprimere la
natura privatistica dell’atto aziendale, poiché sostituisce a
quello esistente un sistema di regole più flessibile.
La delega di specifiche responsabilità ai vari livelli della
dirigenza deve associarsi al riconoscimento di corrispondenti
gradi di autonomia. Anche quest’ultima componente deve
trovare una definizione in termini espliciti, se si vuole che
la responsabilità assegnata assuma un valore sostanziale e
non semplicemente formale. Da questo punto di vista, una
prima rilevante distinzione va effettuata rispetto alle
funzioni di committenza e di produzione.
La
funzione
di
committenza,
propria
delle
Aziende
territoriali - cui deve concorrere l’Azienda ospedaliera,
laddove istituita, in una logica di sistema e di condivisione
dei risultati - trae esplicito mandato dalle istanze della
comunità locale veicolate attraverso i Piani Per la Salute e
viene esercitata dalle Aziende territoriali nei confronti di
tutti i produttori di servizi sanitari, interni ed esterni
all’Azienda, pubblici e privati.
La funzione di committenza racchiude in sé l’esercizio di
quattro sotto-funzioni concettualmente distinte. La prima,
già citata, è quella di fungere da tramite tra obiettivi e
compiti assegnati all’Azienda dal PPS e il Piano annuale di
attività dell’Azienda stessa. La seconda è quella di
presiedere alla negoziazione e stipula degli accordi
contrattuali con gli erogatori interni ed esterni. La terza è
quella di garantire la compatibilità tra il Piano annuale di
attività e la disponibilità di risorse finanziarie. La quarta
consiste nel monitoraggio, controllo e verifica dei risultati
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nei confronti di ciascun soggetto erogatore, anche a garanzia
dei diritti di cui il cittadino è portatore.
La valenza strategica della funzione di committenza esige che
essa sia posta in capo all’alta Direzione aziendale (DG, DS,
DA) affiancata al tale fine dai Direttori di Distretto,
chiamati a fungere da interfaccia con i relativi Comitati di
Distretto e a governare le prime forme di espressione della
domanda di servizi sanitari. L’esercizio di tali sottofunzioni esige l’utilizzo di competenze e strumenti che
possono essere reperiti nell’ambito dell’organizzazione
aziendale. Ciò tuttavia non deve avvenire a scapito di una
evidente, univoca attribuzione della responsabilità della
funzione di committenza.
Essa va tenuta ben distinta, in particolare dalla funzione di
produzione, spettante ai Direttori di Dipartimento e di
macrostruttura organizzativa. In proposito occorre chiarire
l’ambiguità che può nascere attorno alla figura del Direttore
di Distretto. A tal fine si ritiene opportuno sottolineare
che la funzione di committenza viene esercitata dai Direttori
di Distretto e dall’alta direzione aziendale. Si tratta
quindi di una funzione collegiale. Mentre la responsabilità
della produzione riconducibile alle attività distrettuali
viene esercitata dal direttore di dipartimento delle cure
primarie e, per gli aspetti relativi all’integrazione e al
coordinamento, dal singolo Direttore di Distretto.
Principi e criteri per il governo economico-finanziario
Il sistema di finanziamento introdotto dai recenti provvedimenti di riordino del Servizio Sanitario Nazionale, come
qualsiasi altro sistema di finanziamento, ha una funzione
strumentale rispetto agli obiettivi generali di politica
sanitaria che si intendono perseguire. Tale strumentalità è
tanto più evidente se si considera che nel sistema coesistono
due modalità di finanziamento e remunerazione:
a)
b)
per quota capitaria, dallo Stato alla Regione e dalla
Regione alle Aziende, in funzione della popolazione di
riferimento e dei Livelli Essenziali di Assistenza
attesi;
per prestazione o servizio erogati, a livello locale, da
parte dell’Azienda ai presidi, interni ed esterni,
impegnati nella funzione assistenziale.
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L'obiettivo di individuare i LEA secondo criteri di efficacia
e di appropriatezza delle prestazioni si propone di definire
operativamente il contenuto dell'assistenza posta a carico
del servizio pubblico e da garantire uniformemente su tutto
il territorio del Paese. Ma rappresenta anche una risposta ai
problemi di natura finanziaria. I livelli di assistenza
sanitaria individuano, infatti, le garanzie che il Servizio
Sanitario pubblico si impegna ad assicurare nei confronti dei
cittadini, al fine di realizzare la coerenza tra l'obiettivo
generale di tutela della salute e i mezzi finanziari
a
disposizione.
Le aziende - che hanno il compito di garantire la
soddisfazione dei bisogni di assistenza sanitaria e sociosanitaria, “pattuiti” nell’ambito del “piano locale per la
salute” - ricevono i finanziamenti necessari per la loro
funzione di committenza in rapporto ai livelli di assistenza
programmati (concertati con la Regione) e alla stima dei
relativi costi.
L’allocazione delle risorse, all’interno dell’azienda, fa
capo alla committenza e avviene in base ai piani annuali di
attività. Tali piani vengono formulati in funzione degli
obiettivi di salute evidenziati nei PPS e articolati al fine
di garantire la migliore qualità possibile dell’assistenza,
tenendo conto delle principali dimensioni specifiche di
quest’ultima, rappresentate da: accessibilità, appropriatezza, completezza, continuità, tempestività e riduzione dei
rischi. Tali dimensioni possono trovare il necessario
rispetto solo attraverso un’efficace processo di integrazione
(verticale, orizzontale, professionale, settoriale) delle
risorse disponibili.
Il responsabile della produzione deve garantire la coerenza
del piano annuale di attività rispetto ai principi esposti e
la compatibilità tra le attività e/o i servizi da assicurare
con le risorse necessarie al conseguimento dei risultati.
Le risorse a disposizione delle tre macrostrutture (delle
aziende
territoriali:
Distretto,
Presidio
ospedaliero,
Dipartimento di Sanità pubblica) sono negoziate nell’ambito
degli accordi contrattuali, che vengono definiti dalla
committenza da un lato e, per ciascuna macrostruttura, dalla
Direzione della medesima congiuntamente ai direttori dei
relativi dipartimenti, dall’altro.
Il budget complessivo oggetto dell’accordo viene valorizzato
in base alle tariffe per prestazione e/o ai costi
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predeterminati per funzioni assistenziali e per i programmi
di attività, con le modalità descritte dal D.Lgs 229/1999.
La scelta, netta, del 229/1999 di limitare l’istituzione di
aziende ospedaliere ai soli presidi a valenza nazionale o
interregionale e la conseguente coesistenza, all’interno del
Servizio Sanitario Nazionale, della duplice funzione di
committenza e di produzione, così come il rifiuto del modello
del mercato e della competizione in favore di un modello
della concertazione e cooperazione non hanno impedito alle
leggi, nazionale e regionale, di individuare le forme di
responsabilizzazione delle strutture e dei professionisti, né
di introdurre nuovi incentivi all’efficienza.
In tale contesto si colloca l’obbligo di rendicontazione
analitica con contabilità separata, all’interno del bilancio,
per ogni macrostruttura aziendale e la possibilità di
predisporre, da parte del Direttore Generale, analoghi
strumenti anche per altre strutture organizzative.
Principi e criteri per il governo clinico-assistenziale
Lo sviluppo del processo di aziendalizzazione in corso in
questi ultimi anni nel SSN si è soprattutto rivolto verso la
necessità di liberare l’attività gestionale dai vincoli di
natura procedurale delle pubblica amministrazione. Il tema
dello sviluppo delle autonomie e delle responsabilità,
dovrebbe invece costituire la base del sistema delle
relazioni delle nuove aziende sanitarie con i soggetti
esterni e con le autonomie professionali interne.
Preliminarmente allo sviluppo di un sistema di corporate
governance, cioè delle condizioni, dei meccanismi e degli
strumenti di gestione clinica e finanziaria che assicurino
che le aziende siano gestite in modo efficiente e trasparente
in funzione del pubblico interesse, è necessario sviluppare
una cultura e una pratica condivisa del significato di
azienda sanitaria e del proprio sistema di clinical
governance.
L’attribuzione di specifiche responsabilità gestionali alla
componente professionale dell’azienda e la partecipazione dei
professionisti all’elaborazione delle strategie aziendali
attraverso il Collegio di direzione comportano che tali
responsabilità vengano sostenute e chiarite dall’introduzione
dei temi della medicina basata sulle evidenze, delle linee
guida, dell’autovalutazione periodica, della gestione del
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rischio e che venga composta la dicotomia tra
funzione
professionale e funzione gestionale dentro il dipartimento e
all’interno delle pratiche professionali del team.
La definizione e la composizione delle autonomie e delle
responsabilità
all’interno
della
singola
azienda
nei
confronti del paziente singolo, degli interessi della singola
azienda e del sistema regionale delle aziende costituiscono
gli elementi fondamentali dell’esercizio dell’atto aziendale
verso i temi del governo clinico e assistenziale.
Tali responsabilità sono comunque presenti in ogni decisione,
sia essa professionale o gestionale. Le scelte gestionali
valutano anche l’impatto assistenziale, le scelte professionali nel singolo caso clinico valutano anche l’impatto
gestionale. La pratica di questa assunzione dovrebbe essere
in grado di coniugare le due culture prevalenti presenti e a
volte contrapposte nelle aziende sanitarie.
Il principio di appropriatezza, sancito dal D.Lgs 229/99,
rappresenta da un lato un dovere istituzionale e dall’altro
un diritto per il paziente e il professionista. I confini di
questo diritto e di questo dovere rappresentano il cuore dei
temi del governo clinico nelle aziende sanitarie.
Il governo clinico è quindi l’insieme degli strumenti
organizzativi, attraverso i quali le aziende assumono una
responsabilità diretta per il miglioramento continuo della
qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli di
servizio, attraverso la realizzazione delle condizioni
necessarie per favorire l’eccellenza. La definizione di
precise linee di responsabilità, individuali e collettive, la
trasparenza dei risultati clinici ottenuti, presentati anche
in forma comparativa, i programmi di miglioramento della
qualità, l’audit e la medicina basata sulle evidenze, la
pratica della gestione e della comunicazione del rischio, lo
sviluppo delle attività di accreditamento professionale
rappresentano tali strumenti.
I principi fondamentali che qualificano il governo clinico
nelle aziende sanitarie sono quindi, e non potrebbe essere
diversamente,
la
collaborazione
multiprofessionale,
la
responsabilizzazione e la partecipazione degli operatori e
degli utenti. Infatti i risultati dell’assistenza sono
l’esito finale delle attività di team, servizi e relazioni;
la condizione per imparare dai propri e dagli altrui errori un’entità
astratta
se
non
viene
rapportata
alle
responsabilità - è la base per costruire quelle learning
organization che rappresentano la fase più moderna delle
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aziende
della
nuova
economia
della
conoscenza;
la
partecipazione degli utenti propone per essi un ruolo attivo
nella preferenza delle forme di trattamento ed è strettamente
legata alla comunicazione in generale e alla comunicazione
del rischio in particolare.
Forte attenzione dovrà quindi porsi nell’atto aziendale alla
definizione dei compiti, dei luoghi e delle relazioni che
faranno da scenario alla pratica operativa del governo
clinico: Collegio di direzione, Direzione sanitaria, Distretti, Dipartimenti paiono i luoghi più critici e nodali entro
cui definire anche ulteriori dimensioni della qualità, come
l’accessibilità, la tempestività e la continuità degli
interventi assistenziali, i livelli e le modalità di erogazione dei servizi, che potranno contribuire a fare del
governo clinico una pratica concreta e alla base delle stesse
scelte più generali delle politiche di sviluppo delle aziende
sanitarie.
Le funzioni della dirigenza
Il Direttore Sanitario
L’atto aziendale delinea l’azione del Direttore Sanitario,
tenendo presente che lo stesso
a) concorre al governo aziendale partecipando al processo
di pianificazione strategica e di pianificazione annuale
dell’azienda.
b) partecipa alla funzione di committenza, anche attraverso
l’attribuzione di obiettivi e risorse alle macrostrutture (distretti, presidi ospedalieri e dipartimento
di salute pubblica).
c) esercita la responsabilità in merito all’individuazione
ed all’attuazione di percorsi clinico assistenziali
(secondo il III° PSR il Direttore Sanitario è il
responsabile del “governo clinico”), che nel quadro
delle compatibilità finanziarie, siano ritenuti più
efficaci ed appropriati per l’intervento mirato su
specifiche
patologie
o
su
specifici
gruppi
di
popolazione.
Nell’ambito di tali percorsi il Direttore Sanitario è
responsabile complessivo da un lato della qualità e
dell’efficienza tecnica ed operativa della produzione di
prestazioni (linee verticali), che può essere esercitata
anche con delega ai direttori di Presidio e di Distretto,
dall’altro della distribuzione dei servizi, - attraverso
l’integrazione dei singoli prodotti in servizi o in programmi
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di assistenza - orientati al singolo ed alla collettività
(linee orizzontali).
Nell’ambito di una visione organica delle competenze
attribuibili al Direttore Sanitario, la realizzazione dei tre
punti elencati deve avvenire in maniera sinergica e
fortemente integrata. In particolare per quanto riguarda la
realizzazione del punto c) vanno definite con precisione le
relazioni tra il Direttore Sanitario e gli altri attori
interessati alla realizzazione dei percorsi.
Sotto l’aspetto più propriamente orientato alla produzione
(linee
verticali)
gli
interlocutori
privilegiati
del
Direttore Sanitario sono, per quanto riguarda gli aspetti
clinici, i Direttori di Dipartimento.
Per quanto attiene invece agli aspetti organizzativi e
gestionali e a quelli orientati all’integrazione, gli
interlocutori sono rappresentati dai Direttori delle macro
strutture di base (distretti, presidio, dipartimento di
salute pubblica).
Il Direttore Sanitario individua all’interno dell’Azienda le
competenze e le relative responsabilità tecnico-professionali
di supporto per l’acquisizione dei beni e dei servizi
direttamente connessi all’assistenza.
Il Direttore Amministrativo
L’atto aziendale delinea l’azione del
strativo, tenendo presente che lo stesso:
Direttore
Ammini-
a) concorre al governo aziendale, partecipando al processo
di pianificazione strategica e di pianificazione annuale
dell’azienda;
b) partecipa alla funzione di committenza;
c) coadiuva il Direttore Generale nella definizione e
direzione del sistema di governo economico-finanziario
aziendale;
d) assicura il corretto assolvimento delle funzioni di
supporto tecnico, amministrativo, logistico.
Il Direttore Amministrativo supporta, in posizione di
fornitore di servizi, tutte le strutture organizzative
aziendali, con particolare riguardo a quelle aventi quale
fine primario l’erogazione dell’assistenza, attraverso il
coordinamento e l’integrazione delle unità organizzative di
tipo tecnico-amministrativo. Assicura la legittimità degli
atti. Definisce gli orientamenti operativi delle strutture
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assegnate
al
governo
economico-finanziario
aziendale,
sviluppandone le competenze mediante la costante ricerca
della qualità dei processi e della innovazione dei sistemi di
gestione, allo scopo di perseguire i migliori risultati in
termini di efficienza, appropriatezza organizzativa nell’uso
delle risorse.
Cura la messa a disposizione, attraverso le idonee strutture
tecniche e professionali, delle informazioni di base
necessarie a valutare la compatibilità e la congruenza tra
piani di attività (finalizzati agli obiettivi di salute e
definiti in relazione alla loro qualità assistenziale) e
risorse richieste.
Assicura la correttezza, completezza e trasparenza dei
processi di formazione dei documenti rappresentativi delle
dinamiche economiche, finanziarie e patrimoniali dell’azienda. Garantisce lo sviluppo e l’implementazione delle reti
che presiedono al sistema informativo di supporto alle
attività decisionali proprie dei diversi livelli del governo
aziendale.
Il Direttore di Presidio ospedaliero
L’atto aziendale disciplina il ruolo e
Direttore del Presidio ospedaliero, quale:
a)
b)
c)
la
funzione
del
garante, da un punto di vista strettamente organizzativo
e
gestionale,
dell’erogazione
integrata
delle
prestazioni sanitarie ospedaliere;
responsabile, all’interno del Presidio ospedaliero,
della corretta organizzazione ed esecuzione dei programmi assistenziali orizzontali, frutto dell’integrazione
delle linee verticali responsabili della produzione
delle singole prestazioni;
responsabile del rispetto dei requisiti previsti per
l’accreditamento delle strutture e dei professionisti
che operano negli ospedali, nonché più in particolare
delle condizioni relative alla sicurezza .
A seconda del grado di sviluppo acquisito dall’organizzazione
dipartimentale all’interno dell’ospedale, le funzioni del
Direttore di Presidio sono modulate nella gamma che va dalle
responsabilità complessive riguardo le linee produttive a
quelle concernenti l’integrazione dei percorsi clinicoassistenziali. E’ da attendersi che il progressivo conso-
15
lidamento della nuova organizzazione ospedaliera ne sposti
progressivamente il ruolo verso attività di coordinamento e
di raccordo interdipartimentale, in coerenza con le linee
disegnate dal III PSR.
Nell’Azienda ospedaliera il Direttore di Presidio, se
previsto, coadiuva il Direttore Sanitario.
Il Direttore di Dipartimento
L’atto aziendale disciplina il ruolo
Direttore del Dipartimento, quale:
a)
b)
e
la
funzione
di
garante del corretto utilizzo dei metodi e degli
strumenti del governo clinico (medicina basata sulle
evidenze, audit clinico, gestione e comunicazione del
rischio, linee guida, accreditamento). In questo senso
rappresenta l’interlocutore privilegiato del Direttore
Sanitario per ciò che attiene gli aspetti clinici.
responsabile della gestione appropriata delle risorse
assegnate per raggiungere gli obiettivi definiti dagli
strumenti
della
programmazione
aziendale,
in
ciò
rappresentando l’interfaccia tra corporate governance e
clinical
governance,
quest’ultima
direttamente
e
operativamente praticata, nell’ambito degli indirizzi
definiti dal Dipartimento, dai dirigenti delle unità
operative, dei moduli e dei programmi.
In coerenza con i regolamenti che disciplinano le funzioni
dipartimentali,
si
dovrà
prevedere,
nell’ambito
del
dipartimento, l’attività di autovalutazione e di valutazione
dei professionisti, dei processi assistenziali e dei
programmi di attività orizzontali intra-dipartimentali, per
favorire
la
collaborazione
interprofessionale
ed
il
coordinamento organizzativo fra unità operative autonome.
Da questo punto di visuale, il capitolo “principi e criteri
per
il
governo
clinico-assistenziale”
si
colloca
principalmente all’interno del Dipartimento, facendone il
“luogo” cardine per la valutazione comparativa tra obiettivi
e risultati dell’assistenza erogata.
Il Servizio Infermieristico e Tecnico
L’atto aziendale disciplina ruolo e funzioni del Servizio
Infermieristico e Tecnico (SIT).
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Il SIT assicura la qualità e l’efficienza tecnica ed
operativa delle attività assistenziali erogate nell’ambito
della prevenzione, della cura e della riabilitazione, sulla
base delle funzioni individuate dalle norme istitutive dei
relativi profili professionali, nonché dagli specifici codici
deontologici.
Il Responsabile del SIT aziendale garantisce lo sviluppo dei
processi e dei programmi di competenza e la definizione, la
direzione
e
la
valutazione
del
sistema
di
governo
dell’assistenza infermieristica generale e specialistica di
natura preventiva, curativa palliativa e riabilitativa. A tal
fine si avvale, per le parti di rispettiva competenza, dei
responsabili di assistenza infermieristica e tecnica delle
macrostrutture organizzative aziendali.
Il Responsabile del SIT aziendale, su delega del Direttore
Sanitario, ha la responsabilità del governo clinicoassistenziale per quanto riguarda il processo di nursing
nell’ambito dei programmi di assistenza, orientati al
singolo ed alla collettività.
A livello di Distretto e di Presidio Ospedaliero, il SIT
assicura la continuità assistenziale presidiando i punti di
integrazione della rete dei servizi.
La complessità organizzativa delle macrostrutture, quali i
Distretti e i Presidi Ospedalieri, può richiedere un
servizio infermieristico e tecnico distrettuale e/o di
Presidio con funzioni di pianificazione organizzativa e di
direzione delle attività assistenziali.
A livello dipartimentale, ospedaliero e territoriale,
l’organizzazione dell’assistenza infermieristica e tecnica
non può essere rigidamente strutturata in modo omogeneo alle
funzioni mediche, ma deve piuttosto essere articolata
secondo
le
funzioni
assistenziali
di
nursing
rese,
utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi
dell’assistenza. Pertanto nell’ambito dei dipartimenti, e
della responsabilità complessiva del Direttore dei medesimi,
è da prevedersi una gestione autonoma dell’assistenza
infermieristica e tecnica al fine di:
- erogare adeguati livelli di assistenza infermieristica
necessari per le funzioni di base e specialistiche;
- predisporre
modelli
organizzativo-assistenziali
che
facilitino l’integrazione per garantire la continuità
assistenziale;
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- valutare processi assistenziali specifici;
- realizzare programmi di formazione specifica.
Il Collegio di Direzione
E’
composto
dal
Direttore
Sanitario,
dal
Direttore
Amministrativo, dai Direttori di distretto, di presidio, di
dipartimento, dal Responsabile del Servizio infermieristico e
tecnico e dal Coordinatore delle prestazioni socio-sanitare
di cui all’art. 3-septies del D.Lgs. 30.12.1992, n. 502 e
successive modificazioni e integrazioni.
E’ presieduto dal Direttore Generale.
Costituisce il luogo della promozione, del confronto e del
coordinamento
delle
strategie
complessive
del
governo
aziendale.
Supporta, con attività di proposta e consultive, il Direttore
Generale per il governo delle attività cliniche, per la
programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie
e delle attività ad alta integrazione sanitaria, per
l’elaborazione dei piani di attività dell’azienda, per
l’organizzazione e lo sviluppo dei servizi, per l’utilizzo
delle risorse umane.
Formula, su delega del Direttore Generale, i piani annuali e
pluriennali relativi ai fabbisogni formativi e d’aggiornamento aziendali.
Concorre alla predisposizione delle soluzioni organizzative
per l’attuazione dell’attività libero-professionale intramuraria e alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto
agli obiettivi clinici.
E’ convocato dal Direttore Generale con la frequenza e le
modalità necessarie all’espletamento delle funzioni attribuite, e comunque almeno una volta per semestre.
Il Consiglio dei Sanitari
E’ composto, in via elettiva, dalle professionalità di
carattere sanitario dell’azienda ed è regolamentato secondo
le disposizioni di cui all’art.3, comma 12, del D.Lgs.
502/1992.
E’ presieduto dal Direttore Sanitario.
Fornisce parere obbligatorio non vincolante per le attività
tecnico-sanitarie, anche sotto il profilo organizzativo e per
gli investimenti ad esse attinenti.
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Il Direttore di Distretto, il Direttore di Dipartimento di
Sanità Pubblica, il Coordinatore delle prestazioni SocioSanitarie.
L’atto aziendale, nel disciplinare ruolo e funzioni del
Direttore di Distretto e del Direttore del Dipartimento di
Sanità pubblica deve attenersi a quanto previsto dalla L.R.
11/2000 e dai relativi provvedimenti attuativi.
L’atto aziendale dovrà
altresì definire le funzioni del
Coordinatore delle prestazioni Socio-Sanitarie. Nel caso di
funzioni sociali delegate dai Comuni, l’atto dovrà altresì
individuare le responsabilità specificatamente preposte alla
gestione delle stesse, in ambito distrettuale, nel rispetto
della legge regionale di riforma dell’assistenza in corso di
approvazione.
Istituzione dell' "Osservatorio" sugli Atti Aziendali
Le Aziende sanitarie, tramite l'adozione dell'atto aziendale,
avviano un processo di cambiamento destinato ad incidere
sull'assetto attuale dei servizi.
Al fine di valorizzare le opportunità offerte da tale
processo e contrastarne adeguatamente i rischi, si ritiene
opportuno istituire con atto del Direttore Generale, presso
l'Assessorato alla Sanità un Osservatorio sugli Atti
Aziendali, volto a:
- confrontare gli atti aziendali adottati da ciascun
Direttore Generale;
- individuarne e monitorarne i principali effetti;
- diffondere gli aspetti più significativi;
- suggerire eventuali provvedimenti correttivi alla Giunta
regionale.
Bologna, 28 settembre 2000
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