ISTITUTO SUPERIORE STATALE “A. M A N Z ON I”
Licei Scienze Umane - Economico Sociale - Linguistico - Musicale
Via Morselli, 10 - 21100 VARESE
Tel. 0332/235262
Fax 0332/283640
www.liceimanzoni.it
C. F. 80010460121
C.M. VAPM01000E
Allegato 1 all’Avviso di Selezione prot. 1004/C7 del 18 marzo 2014
Al Dirigente Scolastico
Liceo “A. Manzoni”
Via Morselli,10 - 21100 VARESE
[email protected]
Oggetto:
modulo di domanda di partecipazione all’avviso pubblico per la selezione di esperti per
incarichi di prestazione d’opera come erogatori di formazione avente
per
oggetto
il
potenziamento
in
lingua Inglese di docenti di discipline non linguistiche
nell’ottica della metodologia CLIL.
Il/la sottoscritto/a:
nato/a a:
il:
residente a
Via/Piazza
Domicilio (se diverso da
residenza)
codice fiscale
recapito telefonico
Cellulare
e mail
Scuola di servizio
CHIEDE
di partecipare alla selezione per titoli di formatori nei corsi di potenziamento linguisticocomunicativi in lingua inglese (DD n. 89 del 20/11/2013) secondo l’Avviso di Selezione prot.
dell’18 marzo 2014
Scelta del corso
Scelta del modulo
CORSO STANDARD
Formatore in presenza
LECCO o provincia
Tutoring on line
CORSO INTEGRATIVO
Formatore in presenza
LECCO o provincia
Tutoring on line
CORSO STANDARD
Formatore in presenza
VARESE o provincia
Tutoring on line
CORSO INTEGRATIVO
Formatore in presenza
VARESE o provincia
Tutoring on line
CORSO INTEGRATIVO
Formatore in presenza
COMO o provincia
Tutoring on line
(selezionare le scelte apponendo crocette nelle parte grigie)
Licei Scienze Umane – Economico Sociale - Musicale
Liceo Linguistico
Via Morselli 10 – 21100 Varese
Tel. 0332-235262 - Fax 0332-283640
e-mail [email protected] - P.E.C.: [email protected]
Via Brunico 29 – 21100 Varese
Tel. 0332-332153 - Fax 0332-340196
e-mail: [email protected]
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A tal fine il sottoscritto dichiara, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da
eventuali benefici:
1. di essere cittadino/a italiano/a;
2. di essere cittadino di uno degli stati dell’UE (specificare) ____________________________
3. di essere docente, con specializzazione nella lingua __________________________ presso la
seguente IstituzioneScolastica___________________________________________________
4. di godere dei diritti civili e politici;
5. di non avere riportato condanne penali;
6. di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione,
di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
7. di non essere sottoposto a procedimenti penali pendenti;
8. di prestare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lvo 196/2003
Il sottoscritto si impegna:
1. a svolgere fin dall’assegnazione dell’incarico, i compiti e le funzioni previste dall’Avviso di
selezione;
2. ad accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni previste dall’Avviso di selezione;
allega:
1. una copia del CV, datato e firmato in originale, redatto secondo il format europeo;
2. copia del documento di identità in corso di validità.
Il sottoscritto dichiara inoltre di possedere i seguenti Titoli:
A1 Laurea in Lingue Straniere:
Conseguita presso ________________________________________________________
Punti
(spazio
riservato alla
commissione)
In data________________ con votazione ______________________
A2
Altre Lauree attinenti alle attività formative oggetto del presente Avviso di selezione
punti
Laurea in ____________________________________________________________
Conseguita presso ________________________________________________________
In data________________ con votazione ______________________
A3
Altri titoli di studio specifici, inerenti alle attività formative oggetto del presente Punti
Avviso (dottorato di ricerca, corsi di perfezionamento/specializzazione, master
universitari di I e/o II livello, certificazioni linguistiche, conseguiti nell’area specifica)
Descrizione:
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A4
Titoli di studio specifici, inerenti all’attuazione della didattica on line (dottorato di
ricerca,, corsi di perfezionamento/specializzazione, master universitari di I e/o II
livello, conseguiti nell’area specifica, ECDL)
Descrizione:
A5
Attestati di partecipazione ad attività formative inerenti agli argomenti oggetto del punti
presente bando, compresa l’attuazione della didattica on line, erogati da Ansas/Indire,
Università, Istituti nazionali di ricerca, Enti di formazione e certificazione accreditati
dal MIUR, reti di scuole, enti locali, organi dell’amministrazione pubblica centrale
e
Periferica
Descrizione:
A6
Esperienze di studio all’estero che abbiano previsto Inglese come lingua veicolare
Descrizione:
Punti
B1
Esperienze maturate come formatore
Specificare per ogni esperienza se si è trattato di :
a) percorsi di potenziamento in lingua Inglese rivolti a docenti;
b) percorsi di potenziamento in lingua Inglese volti all’acquisizione
competenze linguistico-comunicative e metodologico-didattiche CLIL;
c) tutor di attività on line su piattaforme digitali
Descrizione:
Punti
B2
Punti
delle
Esperienza maturata come coordinatore di esperienze innovative in campo didattico, Punti
con particolare riferimento all’introduzione della metodologia CLIL:
Descrizione:
C1
Pubblicazioni ed interventi a convegni coerenti con l’attività oggetto inerenti alle attività punti
formative oggetto del presente avviso:
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Descrizione:
C2
Valutazione positiva della prestazione d’opera come formatore svolta in precedenza
presso un istituto della rete interprovinciale
Punti
TOTALE PUNTI
Dato in …………………………….
il ……………………………………………..
FIRMA
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