Alterazioni elettrocardiografiche - Digilander

MEDICINA DI LABORATORIO
Zuppi
23.03.2006
Prof.ssa
……Se voi foste un medico a quale dei vostri pazienti, per quale motivo chiedereste
di dosare il sodio? Risposta: nell’ipertensione ,patologie renali,ritenzione di
liquidi,un’alterazione metabolica ad esempio…………nel diabete bisogna chiedere il
sodio ma anche il potassio ,perché può urinare tanto quindi può anche perdere tanto
sodio,e con il potassio che legame c’è?(nel diabete)L’azione fisiologica dell’insulina
qual è?Per cui anche nella terapia del diabete dovete stare sempre a controllare il
potassio.C’è un legame stretto tra i livelli di glicemia e di potassio o del sodio,è la
prima misura che fai nella valutazione dei liquidi corporei ,di uno scompenso
cardiaco,di sodio e il potassio ne hai bisogno di continuo ,d’urgenza ,erano degli
esami –il limite degli esami di laboratorio è che ti dà una botta istantanea di un
attimo che fugge e che cambia di continuo e magari già quando hai finito di fare
l’analisi si è modificato lo stato del paziente e allora un po’ di anni fa,ma non ha
avuto un grande sviluppo ,avevano inventato come dei biosensori per dosare,per
registrare così come registri le pulsazioni cardiache o la pressione,gli
elettroliti.Questo viene monitorato di continuo, in rianimazione………………..viene
monitorato in continuazione.
(possibile domanda d’esame)Se arriva un referto dal laboratorio e un paziente ha
130meq/L di sodio.cosa fai,cosa pensi,quali altri esami chiedi?il range va da 135 a
150,quindi è una ipoazotemia.Che faccio?Guardo il paziente e vedo se è disidratato,in
questo caso è iperidratato, posso chiedere se prima delle analisi ha avuto
sudorazione,se ha vomitato,o ha diarrea o se beve molto,in una polidipsia psicogena
si possono avere valori tipo il nostro esempio.
Tra gli esami più frequenti…Il sogno del laboratorista è inventare una cosa che ti dice
se hai questa o quella malattia.Difficilmente si fa diagnosi così.Il sogno è quello di
avere un marcatore biochimico che abbia:
-elevata sensibilità (sensibilità=capacità del marker di rilevare tutti i positivi)
-elevata specificità (specificità=marker mi dice se c’è malattia nell’organo che
Sto studiando)
Mi interessa che questo marker diventi positivo prestissimo. Per fare diagnosi di
tumore alla prostata si fa fare la fosfatasi acida prostatica,la quale poteva essere un
marker per tumore della prostata ma diventava positivo solo quando la capsula era
invasa dal tumore,quando ormai non c’era più niente da fare.
-Che non sia un marker con emivita rapidissima per cui o l’acchiappo in quell’istante
o non lo vedo più. Che abbia una certa finestra,per cui mi permette anche,se il
paziente mi arriva dopo un po’ che si è positivizzato ,di fare una diagnosi
retrospettiva.
-che sia dosabile
-che non abbia un costo eccessivo
Avere un marker di questo genere deve essere una fortuna.Di fatto non è così.ci si
arrangia utilizzando più marker perché migliora la sensibilità.cinquanta anni fa si
moriva di infarto,per la diagnosi di infarto non si faceva niente da un punto di vista di
analisi.Il primo marker furono le transaminasi SGOT.
Vediamo quali esami fare per un sospetto infarto ma anche per un dolore sternale.
.
ESAMI PER SOSPETTO INFARTO
Sono obsolete,non si devono far più ,non hanno più senso,sono spreco di soldi per un
sospetto infarto ,dolore retrosternale ,fare ancora transaminasi,GOT e GPT( le chiedo
perché sono enzimi citoplasmatici vengono liberati subito nel sangue ,quindi basta
una necrosi minima cellulare che questi entrano in circolo. Normalmente nel sangue
si riscontrano 5-10 unità internazionali /litro,quindi una minima quantità. Però GOT e
GPT hanno delle differenze di localizzazione non citoplasmatica ,ma di organo.
La lattico deidrogenasi è l’enzima che converte piruvato in lattato e viceversa, che
viene immediatamente liberato all’orquando ci si trovi in un sistema anaerobio e deve
quindi non essere ancorato, ma libero nel citosol. NELL’INFARTO è OBSOLETO
così come è obsoleto la CK tot e lo studio dell’attività catalitica del suo isoenzima
AMB.1 Questo è un isoenzima derivante dalla protein chinasi CK. ( spesso indicato
sui libri di testo come CPK = creatin fosfo chinasi ).
Cio che bisogna tenere presente è che , al giorno d’oggi, misurare l’attività catalitica
di CK, GOT e lattico deidrogenasi sono misure biochimiche obsolete.
Tabella: proprietà marker cardiaci
Punto in cui parte la CK tot(dallo zero?) ;parametri che prima erano segnati in rosso
,ora non ci sono più. Aumenta dopo l’infarto,cioè dopo che si ha il dolore della
necrosi e poi partono tutti:parte la mioglobina,partono tutti nel giro di poche ore.Il
picco,ciioè quando raggiunge il valore massimo,ci sono delle variazioni nell’arco
della prima giornata,parte sempre la mioglobina
La persistenza in circolo è determinata dall’emivita della proteina(la velocità
calcolata sul metabolismo della proteina).Es: le troponine vivono di più,altre
scompaiono in un giorno e mezzo.
La specificità d’organo.La mioglobina ne ha poca perché si trova in tutti i
muscoli.La stessa cosa per la creatin chinasi.La mioglobina ha il picco un po’ prima.
La mioglobina è la più precoce.Se arriva un paziente con un dolore fortissimo,che
esami chiedete?Massimo la mioglobina perché è la più precoce invece di chiedere gli
altri che cominciano dopo 4-6ore.Viceversa arriva un paziente che dice:ieri sera ho
avuto un dolore, è inutile chiedere la mioglobina.
MIOGLOBINA (Prima della mioglobina da una cellula necrotica escono gli
elettroliti:il potassio.Il picco del potassio è nel giro di 2-3 minuti però si normalizza
Di un enzima si misura l’attività catalitica in quanto misurarne la concentrazione risulterebbe problematico, si parla
infatti di proteine molto piccole presenti in concentrazioni nell’ordine di ng . Un’altra motivazione risiede nel fatto che
può accadere a volte che un enzima, seppur presente, presenti una mutazione del sito attivo tale per cui non risulta
essere dotato di attività catalitica e non ha quindi nessun ruolo funzionale. ( generalmente se è presente una mutazione
genetica la quantità dell’enzima di interesse risulta essere minore rispetto alla norma )
1
subito,perché si diluisce e nel giro di 10 minuti non lo si vede più. Che significa che
il valore predittivo del risultato negativo è molto elevato=avendo un risultato
negativo ,la possibilità che sia effettivamente negativo è alta cioè non c’è infarto.Il
paziente viene mandato a casa . Il valore predittivo può essere positivo o negativo.In
questo caso è un valore predittivo importantissimo. La emoglobina è un tetramero,la
mioglobina è un monomero e bisogna ricordare di questa che non ha una vera
cardiospecificità perché è presente in tutte le miopatie poi anche nell’insufficienza
renale ,nei traumi perché c’è uno schiacciamento muscolare e comunque un
interessamento del sistema muscolare.Nelle urine è facile misurare la mioglobina: di
fatto si avrà una positività per l’emoglobina(non sapremo che è mioglobina) ad
esempio dopo una maratona viene positivo il dosaggio e si può pensare di avere una
mioglobinuria perché leggendo il sedimento delle urine non si trovano le emazie, si
ha la positività dell’emoglobina(la tecnica è la stessa) ma non si vedono emazie:
viene da pensare che sia una globina. Quindi non è cardiospecifica,magari il paziente
ha fatto l’infarto dopo uno stress muscolare. Ricordare il fattore predittivo negativo.
La funzione della mioglobina è nota,è quella di legare l’ossigeno(riserva di ossigeno
nel muscolo) che rilascia solo quando la tensione di ossigeno è bassissima. La
mioglobina,nell’ultimo punto del marker ideale c’era scritto che deve essere
facilmente dosabile, e ora è un esame facilmente dosabile con metodi immunochimici
(reazione antigene anticorpo).
CREATINCHINASI
Tutti gli enzimi sono classificati e numerati (6 classi) ossidoreduttasi,
chinasi,fosfatasi, etc. La CK catalizza la fosforilazione reversibile della creatina da
parte dell’ATP in presenza di ioni Mg (cofattori fondamentali). A questo proposito
nella prima lezione si era parlato degli anticoagulanti che chelano il calcio. Se voi
dosate gli enzimi sulla provetta che contiene EDTA o un altro chelante il calcio
l’attività vi viene più bassa.Vi ho ricordato l’emivita che come vedete è
brevissima.Questo è nel citoplasma delle cellule del muscolo, a livello cerebrale e del
miocardio. Non c’è, ricordare bene, CK epatica.Daltronde non vedo cosa potrebbe
fare nel fegato la CK . A proposito dei valori normali vi ricordo che nei bambini ,nei
primi tre mesi ma soprattutto alla nascita, i valori sono molto più alti (se il limite
superiore normale è 200 alla nascita è sopra 1000). Lo stesso vale per la razza negra
in rapporto al particolare impianto muscolare . La struttura quaternaria di questa
proteina è costituita da un dimero cioè da due catene che sono la sub-unità B che sta
per breve e M che è muscolo.Queste due sub-unità sono prodotte da due geni diversi
ed esse si associano fra loro in modo diverso.Nella vita fetale si associa sopratutto la
B e la D.Quindi l’isoenzima BB? Poi c’è l’MB e l’MN. Questi sono le possibilità
essendo due catene sole.E’ interessante perché queste subunità non sono casualmente
sparse nell’organismo.Cosa è un isoenzima? È una forma enzimatica strutturalmente
diversa ma funzionalmente identica.Molte volte gli isoenzimi sono organo specifici.
La CK totale va dosata quando sospetto una patologia muscolare(uno strappo
muscolare, un dolore muscolare etc), è l’enzima più sensibile per la patologia
muscolare. Ci sono altri enzimi interessanti e sono quelli della via glicolitica perché il
muscolo quando lavora lo fa essenzialmente in debito d’ossigeno, lavora con la
glicolisi,prende questo acido lattico col ciclo di Cori(?).Quindi le CK aumentano
dopo esercizio fisico o dopo terapia intramuscolo (fino a 10.000). Se dal laboratorio
mi tornano valori di CK intorno a 2000 (valore normale 250) bisogna sospettare
l’infarto sospetto che non sussiste per valori di 10.000(avrà un'altra patologia).Valori
più bassi o ai limiti della norma si trovano nell’ipotiroidismo perché l’ormone
tiroideo è disaccopiante ma se manca in genere si associa a una patologia muscolare,
a una ipoplasia muscolare.Questi marker sono proporzionali all’estensione dell’area
infartuata e certamente ha una prognosi peggiore chi ha un infarto con una CK che gli
sale fino a 2000-2500 rispetto a chi ce l’ha a 1000-1200. Questo non vale solo per la
CK come concetto ma vale anche per gli altri marker cardiaci.Nelle malattie epatiche
non si osserva variazione di CK. Se si fa una elettroforesi del siero migrano tutte le
proteine e migra anche la CK poi la evidenzio con un substrato che colora solo la CK
vedo un picco enorme pari al 95% di tutta l’attività enzimatica.Questa è la CK MN
che è la più rappresentata, poi vedo un picco piccolo che non supera il 3% che è
l’MB e un picco ancora più piccolo che il più delle volte non vedo che è la
BB.Questo è il modo più semplice ,il primo, per studiare gli isoenzimi e veniva fatto
per lo studio della CK come abbiamo visto. MN è contenuta in tutti i muscoli, MB è
contenuta in tutti i muscoli ma in proporzione leggermente più alta nel cuore ma non
mi dite che è l’enzima cardiaco , mentre nel muscolo abbiamo che il 95% è MN nel
cuore abbiamo l’85-90 % che è MN il resto è l’MB. Quindi se dite che l’MB è
l’isoenzima cardiaco ciò non è vero, la trovate anche nel muscolo. Se voi fate
l’elettroforesi di un maratoneta che ha una CK totale di 10.000 il 3% è 300 che
corrisponde a tanta CK. Nel soggetto normale voi cominciate a pensare a un infarto
quando ha una attività anche solo di 15.La CK MB proprio perché ha una maggiore
percentuale di presenza nel muscolo cardiaco sarà studiata nel muscolo cardiaco…
La BB: il suo dosaggio non viene quasi mai richiesto.L’isoenzima presente nella vita
fetale,nel soggetto adulto è presente nelle cellule cerebrali però in circolo non c’è
perché non passa la barriera ematoencefalica.
Se un paziente ha un ictus,un danno cerebrale massivo,la BB sale ,ha una emivita più
breve di quella della CK tot,ha una emivita di 4 ore quindi scompare subito dal
circolo, però anche qui l’averla vista subito vi dà anche un’idea dell’estensione del
danno.(ovviamente non la si chiede ad un paziente che ha un tumore,non fa diagnosi
,può essere casuale.Soprattutto nel tumore della prostata)..
La CK MB misurata non come attività catalitica, può essere un marker di
infarto.Quindi non come attività catalitica,(e un elettroforesi misura l’attività
catalitica in un tempo abbastanza lungo,non in 10 min,per dare la risposta d’urgenza
per sapere se è infarto o no). La misuro,quindi,non potendo andare a misurare il
substrato perché con questo non vedo niente,con un metodo immunochimico
utilizzando un anticorpo monoclonale verso tutta la molecola della MB.(Fino ad una
decina di anni fa si misurava con un anticorpo contro la catena b,questo mi dava
possibili errori quando c’era un aumento di BB pechè la misurava).Questo metodo
immunochimico è abbasta rapido e in più ho la possibilità di farlo semiquantitativo
cioè ho una risposta……..anche con i “point of care”,”bad side test”(metto la goccia
del paziente in un pozzetto,faccio migrare per capillarità,dopo un po’ vedo se è
positivo o negativo.Se c’è la CK MB si lega agli anticorpi di cui è impregnata questa
striscia,quindi c’è la possibilità di averla rapidamente anche la dove non avete un
laboratorio.
TROPONINE
Marker indicato dal …ufficiale italiano dell’infarto.Le troponine sono un
complesso,sono 3: la T , C , I. hanno struttura e funzioni diverse.
La troponina T si lega alla tropomiosina.
La troponina C lega gli ioni calcio.
La troponina I lega il complesso actina- miosina
Normalmente se vado a dosare la troponina in ognuno di noi,i livelli sono
bassissimi,praticamente non si riesce a dosarla e questa è una cosa positiva perché se
aumenta vuol dire che c’è stato qualche ..e dopo la “necrosi” aumentano rapidamente
abbiamo visto che la finestra è intorno alle sei ore e si vanno a misurare soprattutto la
T e la I che sono molto specifici e sensibili,a volte sono anche troppo sensibili,nel
senso che non è necessario che ci sia un a necrosi,ma basta un insulto tossico per farle
aumentare. Se la troponina aumenta il danno non è necessariamente irreversibile.
Alloro qui c’è la grande diatriba quale dobbiamo dosare la T o la I? Il problema è
solo commerciale perché non c’è questa grossa differenza da un punto di vista
diagnostico se doso la T o la I. La T è solo stata commercializzata prima.Le finestre
diagnostiche sono simili anche se la T sembra un pochino più lunga ma sono molto
simili in sostanza.La T è anche disponibile qualitativamente per il cosiddetto
taglietto…..e forse vi viene un poco più alta dove c’è insufficienza renale.
Grafico che riporta il rischio di mortalità in funzione dei livelli di troponina,più è alta
la troponina ,più il paziente è a rischio perché ha avuto un infarto più grosso ,quindi
la sopravvivenza è a rischio,ha più possibilità di morire nel mese successivo.Ripeto
I criteri diagnostici definiti dalla organizzazione mondiale della sanità. Fino a poco
tempo fa c’era la triade: almeno due dei criteri dovevano essere presenti. I tre criteri
sono:
 Dolore (può non essere sempre tipico,magari il paziente lo riferisce allo
stomaco)
 Alterazioni elettrocardiografiche
 Variazioni biochimiche
Almeno due di queste cose ci devono essere.Le più frequenti sono le alterazioni
biochimiche
Al Pronto Soccorso:non mandate via il paziente se non gli avete fatto i markers
biochimici.
Ultimamente le nuove linee guida mi dicono che il marker ideale è la troponina T o
E.Viene lasciata la CK MB perché potete avere un reinfarto dopo 3 –4 giorni.Dopo 34 giorni la troponina è ancora elevata (quindi non si capisce se ha avuto o no un
reinfarto).La MB dopo 3 –4 giorni torna normale quindi se si rialza vuol dire che c’è
stato un nuovo episodio.quindi nelle indicazioni viene lasciata la CK MB.La CK tot
non è raccomandata.
Si stanno sviluppando un’altra serie di marcatori del danno miocardio che sono
indicatori della instabilità della placca ateromatosa.
…quando c’è un danno,c’è un’area nera.se volete studiare la placca ateromatosa ci
sono dei parametri che sono citochine.Sulla placca arrivano macrofagi. . Ci sono dei
marker di questa attività macrogfagica.Infine C’è una stretta correlazione tra tessuto
adiposo (che ha una grande attività ormonale)e le patologie
cardiovascolari(soprattutto ultimamente è studiata l’adiponectina un ormone che ha
parecchie funzioni.
se due dosaggi consecutivi a distanza di qualche ora sono negativi mandate il
paziente a casa
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