DOMANDA DI ISCRIZIONE AGLI ALBI SPERIMENTALI PER L'EROGAZIONE DEI
SERVIZI
SCOLASTICI
DI
SPORTELLO
PSICO-PEDAGOGICO,
LABORATORI
DI
EDUCAZIONE SOCIO-AFFETTIVA, LABORATORI DI PREVENZIONE DELLE DIPENDENZE
E FORMAZIONE NELL’AMBITO DISTRETTUALE VALLE CAMONICA - SEBINO.
Spett. Comunità Montana di Valle Camonica
Ufficio di Piano
Piazza Tassara, 3
25043 BRENO (BS)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________ il ________________________________
residente a______________________________ Via ____________________________ n° ______
Codice Fiscale ____________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante della organizzazione (Coop. – Ente – Azienda – Associazione)
_______________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________ Via ____________________________ n° ______
C.F. – P. IVA n°___________________________________________________________________
CHIEDE
l’iscrizione della organizzazione (Cooperativa/Fondazione/Ente/Azienda)
________________________________________________________________________________
all’albo sperimentale per l'erogazione dei servizi di: (barrare il/i servizio/i per il/i quale/i si fa
domanda di iscrizione all’albo sperimentale)
SPORTELLO PSICO-PEDAGOGICO
LABORATORI DI EDUCAZIONE SOCIO-AFFETTIVA
LABORATORI DI PREVENZIONE DELLE DIPENDENZE
FORMAZIONE
A tale scopo
DICHIARA
sotto la propria responsabilità:
1. di aderire alle finalità del Piano di Zona;
2. di non aver riportato condanne definitive per reati gravi in danno allo Stato o della comunità
che incidono sulla moralità professionale;
3. di non avere riportato condanne penali per fatti imputabili all’esercizio di unità d’offerta del
sistema sanitario, sociosanitario e sociale;
4. di non essere incorso nell’applicazione della pena accessoria della interdizione da una
professione o da un’arte e interdizione dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle
imprese;
5. di non essere sottoposto a procedimenti per l’applicazione di una misura di prevenzione;
6. di non avere provocato, per fatti imputabili a colpa del soggetto gestore, accertata
giudizialmente, la risoluzione di contratti di accreditamento o convenzioni, stipulati negli ultimi
dieci anni, per la gestione della medesima unità d’offerta;
7. di non essere in uno dei casi di esclusione di cui all’articolo 38 del D. Lgs. 163/2006;
8. di non trovarsi in uno degli stati che costituiscono causa di esclusione ed in particolare:
-
di non essere nelle condizioni previste dall’art. 10 del D. Lgs. 65/2000;
-
di non essere incorso in cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla vigente
normativa antimafia;
9. di godere della pienezza dei diritti civili;
10. di essere in possesso dei requisiti per l’esercizio dell’attività di impresa, ove previsto dalla
legge;
11. di impiegare personale in possesso delle qualifiche professionali come definite dall’Allegato 5;
12. di dare piena ed integrale applicazione, nei confronti dei propri dipendenti e/o soci, dei
contratti collettivi nazionali di lavoro e dei contratti integrativi vigenti nel settore per il quale si
richiede l’iscrizione all’albo sperimentale, con particolare riferimento al rispetto dei salari
contrattuali minimi, nonché la piena applicazione delle normative salariali, previdenziali ed
assicurative disciplinanti i rapporti di lavoro della categoria;
13. di applicare in maniera puntuale il “Codice in materia di protezione dei dati personali”, D. Lgs.
196/2003 e successive modifiche ed integrazioni;
14. di rispettare le norme che disciplinano il diritto al lavoro delle persone con disabilità, ai sensi
della Legge 68/1999;
15. di rispettare tutte le disposizioni attinenti la prevenzione degli infortuni e le assicurazioni
relative a favore di chiunque, a qualunque titolo, lavori nel servizio;
16. di rispettare gli adempimenti e le norme previste dal D. Lgs. 81/2008, “Attuazione dell’articolo
1 della Legge 3 agosto 2007, n° 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei
luoghi di lavoro”;
17. di essere titolare di una copertura assicurativa di Responsabilità Civile per tutti gli operatori e
per tutti gli utenti con un massimale non inferiore a 1.000.000,00 di euro;
18. di rispettare il debito informativo con la Regione, i Comuni, l’Ufficio di Piano ovvero l’Ente
Capofila per l’attuazione del Piano di Zona;
19. che la Cooperativa – Associazione – Ente – Azienda – Fondazione è iscritto/a a:
□ Albo □ Registri Regionali □ C.C.I.A. □ Tribunale □ Registro prefettizio
(specificare _____________________________ con il/i n° ____________________________);
20. che l’oggetto sociale del l’/la Associazione – Cooperativa –– Ente – Azienda – Fondazione è
specifico e/o comprende la tipologia di servizio per il quale si fa domanda di iscrizione all’albo
sperimentale;
21. che
l’/la
Associazione
–
Cooperativa
––
Ente
–
Azienda
–
Fondazione
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
è in possesso dei requisiti organizzativo – gestionali come previsto da Allegato 3;
22. che l’/la Associazione – Cooperativa –– Ente – Azienda – Fondazione rappresentata, come da
visura camerale, ha sede operativa e/o sede legale in uno dei Comuni del Distretto Valle
Camonica – Sebino e che per la sede operativa indicata:
-
è in possesso di un regolare contratto di affitto o altro titolo che dimostri il reale utilizzo per
l’intero periodo di validità dell’Albo sperimentale costituito ai sensi del presente avviso
pubblico;
-
è accessibile all’utenza sia direttamente che con linea telefonica, in una fascia oraria diurna
per almeno 4 ore al giorno e per almeno cinque giorni alla settimana;
23. di possedere o impegnarsi ad acquisire strumenti, beni e prestazioni di supporto al servizio,
richiesti a garanzia della qualità dello stesso;
24. che l’/la Associazione – Cooperativa –– Ente – Azienda – Fondazione risulta regolare ai fini del
D.U.R.C. con il versamento all’INPS dei contributi e all’INAIL con il versamento dei premi e
accessori;
25. che la sede INPS di competenza, presso la quale richiedere la certificazione attestante la
correttezza contributiva è _______________________________________________________;
26. che la mission del l’/la Associazione – Cooperativa –– Ente – Azienda – Fondazione sia specifica
per i servizi per i quali si richiede l’iscrizione all’albo sperimentale;
27. di avere un’esperienza almeno triennale, maturata nei servizi per i quali è fatta domanda di
iscrizione all’albo sperimentale;
28. di essere a conoscenza che l’Amministrazione procedente, ai sensi di legge, potrà effettuare
idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che la stessa potrà
effettuare controlli sulla qualità del servizio erogato;
29. di essere consapevole che l’eventuale non veridicità circa il contenuto della dichiarazione
comporta la decadenza dall’Albo sperimentale degli Enti erogatori;
30. di esonerare la Comunità Montana di Valle Camonica da qualsiasi responsabilità diretta o
indiretta a qualsiasi titolo derivante alle persone, alle strutture, alle cose, a seguito dell’attività
di erogazione del/dei servizi/o per i quali si fa domanda di iscrizione all’albo sperimentale;
31. di poter documentare ovvero accertare che quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 43 del D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole dei controlli effettuati dalla Comunità Montana
- Ufficio di Piano, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R. n. 445/2000.
SI IMPEGNA
a consegnare eventuale documentazione integrativa che dovesse essere richiesta dall’Ufficio di
Piano a chiarimento di quanto presentato, nonché a consentire e collaborare attivamente
all’effettuazione, da parte della Comunità Montana - Ufficio di Piano, di verifiche sul campo in
ordine alla corrispondenza tra documentazione e situazione rappresentata.
Da ultimo,
SI IMPEGNA
a rispettare il sistema delle tariffe relative ai singoli servizi così come è stata concertata a livello di
ambito tra l’Ufficio di Piano e gli enti erogatori dei servizi ed è così definita come nell’ Allegato 6 –
Sistema tariffario dei servizi scolastici.
DICHIARA IN PARTICOLARE
di essere
a conoscenza e accettare che l’iscrizione all’Albo sperimentale viene disposta con
provvedimento della Comunità Montana di Valle Camonica e che implica l’accettazione del
documento: “Accreditamento Servizi Socio Assistenziali – Elementi di definizione e requisiti - Piano
di Zona 2009-2011 dell’Ambito Distrettuale di Valle Camonica – Sebino” e del documento “Elementi
di definizione dei servizi scolastici: sportello psico-pedagogico, laboratori di educazione socioaffettiva, laboratori di prevenzione alle dipendenze e formazione” – Allegato 1.
__________, il _____________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
________________________________
(timbro e firma)
ALLEGA
1. Copia dello Statuto del soggetto richiedente con particolare evidenza dell’oggetto sociale;
2. Contratto di affitto o altro titolo che dimostri il reale utilizzo della sede operativa per l’intero
periodo di validità dell’Albo;
3. Carta dei Servizi con esplicita indicazione delle mission;
4. Visura camerale in data non anteriore a 10 giorni dalla data di scadenza del presente avviso;
5. Copia della polizza assicurativa di Responsabilità Civile;
6. Curriculum delle attività svolte dal soggetto richiedente al fine di attestare l’esperienza almeno
triennale maturata nel servizio/nei servizi per il quale/i quali si fa domanda di iscrizione all’albo
sperimentale;
7. Organigramma;
8. Fotocopia della carta di identità del legale rappresentante in corso di validità;
9. Scheda anagrafica identificativa dell’organizzazione – Allegato 2;
10. Scheda dei requisiti organizzativi, tecnici e gestionali – Allegato 3;
11. Scheda del personale – Allegato 4;
AUTORIZZA
Il trattamento dei dati rilasciati, come da informativa ex art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003;
__________, il _____________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
________________________________
(timbro e firma)
Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni
vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000: le istanze e dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli
organi della amministrazione pubblica sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente comunale incaricato
ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore.
