Destinatari

GESTIONE DEL
DIABETE POST
OPERATORIO
Miriana Miotto
Infermiera
Chirurgia Alta Complessità
ASL BI
Indice
Indice
pag.
2
Premessa
pag.
3
Analisi del contesto
pag.
4
Destinatari
pag.
6
Obiettivi
pag.
6
Contenuti
pag.
7
Strumenti
pag.
7
Metodo
pag.
7
Risorse
pag.
7
Cronoprogramma
pag.
8
Come si sviluppa il progetto
pag.
9
Monitoraggio
pag.
10
Vincoli e limiti
pag.
10
Piano di valutazione
pag.
11
Bibliografia
pag.
12
Allegati
pag.
13
2
Premessa
L’arrivo
del
nuovo
direttore
di
struttura
nell’aprile
2009
ha
portato
all’introduzione in reparto di nuove tipologie di interventi chirurgici sul pancreas,
interventi che hanno richiesto sicuramente momenti formativi per il personale,
poiché si tratta di grandi interventi, con tempi lunghi in sala operatoria, che
necessitano
di
controlli
importanti
nell’immediato
post-operatorio,
con
monitoraggio orario per le prime 72 ore. I pazienti si presentano molto provati al
ritorno in reparto, hanno un decorso lento, terapie infusive importanti,
presentano drenaggi che ne limitano i movimenti, hanno dolore importante, si
ha spesso l’ insorgenza di diabete post operatorio, per cui i pazienti si vedono
costretti a sottoporsi a terapia insulinica dal post operatorio in poi, per il resto
della vita.
Questo nuovo problema va ad aggiungersi alle ansie, paure e timori legati
all’intervento, ma è sicuramente un dato non trascurabile dal momento che
andrà a modificare le abitudini di vita futura dei nostri pazienti.
Da queste valutazioni è nata l’esigenza di proporre ai pazienti e ai loro
caregiver un progetto di educazione terapeutica che gli consenta di imparare a
gestire il diabete e le sue complicanze già durante il ricovero, anche grazie ai
tempi del ricovero stesso che ci consentono di affiancarli nelle fasi di
addestramento ,e che consenta loro di rientrare al proprio domicilio con tutti gli
strumenti necessari ad affrontare in modo autonomo ed efficace la nuova
condizione.
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Analisi del contesto
IL CARCINOMA DEL PANCREAS
Attualmente negli Stati Uniti il carcinoma del pancreas si trova al nono posto per
quanto riguarda la malignità, ma rappresenta la quarta causa di morte per
cancro.
In Italia la mortalità per tumore dl Pancreas è in continua crescita ed ha
comportato quasi un raddoppiamento del tasso di mortalità negli ultimi
trent’anni, in tutte le aree del Paese, con importanti differenze geografiche: tassi
più alti al Nord, intermedi al Centro e più bassi al Sud.
L’incidenza rispecchia esattamente il trend della mortalità, ed è di 5.2 morti ogni
100.000 abitanti per i maschi e 2.5 morti su 100.000 abitanti per le femmine.
I SINTOMI: dolore addominale in sede epigastrica, generalmente irradiato alla
schiena (dolore a sbarra), calo ponderale, astenia e anoressia,recente
insorgenza di diabete.
La presentazione clinica caratterizzata da ittero, in assenza di dolore, è tipica
del tumore della testa del pancreas, che è la localizzazione più frequente, circa l
50% - 60% dei casi. Nei restanti casi la neoplasia si localizza nel corpo (13%),
nella coda (%) o diffusamente nel pancreas
Caratteristica peculiare del tumore del Pancreas è la mancanza di segni clinici
tipici nelle fasi iniziali cui segue una sintomatologia vasta che ne accompagna
l’evoluzione.
DIANGOSI E VALUTAZIONE DI RESECABILITA’
L’obiettivo principale nella stadi azione del paziente affetto da tumore è definire
la resecabilità, è necessario quindi stabilire i rapporti del tumore primitivo con le
strutture anatomiche circostanti e l’eventuale presenza di metastasi.
I criteri normalmente utilizzati per definire la potenziale resecabilità sono:
l’assenza di metastasi, la pervietà della confluenza mesenterico- portale,
l’assenza di infiltrazione del tripode celiaco o dell’arteria mesenterica superiore.
Definita la resecabilità si passa alla terapia chirurgica del carcinoma
pancreatico, che ad oggi è la prima forma di aggressione della malattia.
L’obiettivo principale della terapia chirurgica è rimuovere le lesioni neoplastiche
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macro o microscopiche presenti nel pancreas insieme ai linfonodi regionali ed
ottenere una resezione a margini negativi (R0).
La localizzazione anatomica della lesione identifica il tipo di intervento:
 Duodeno- cefalo- pancreasectomia.
 Pancreasectomie distali.
 Pancreasectomia totale.
LA REALTA’ BIELLESE
Per valutare la fattibilità di questo progetto sono state revisionate le cartelle dei
pazienti ricoverati dal mese di Aprile 2009 per essere sottoposti ad interventi sul
pancreas e si è valutato il numero di interventi cui è conseguita l’insorgenza del
diabete insulino dipendente.
Sono stati eseguiti sei interventi di pancreasectomia totale, tutti i pazienti
hanno avuto come conseguenza l’insorgenza di diabete post operatorio insulino
dipendente, pertanto a tutti loro è stato necessario insegnare a praticarsi sia la
rilevazione della glicemia che la terapia insulinica sottocutanea. Questo ci ha
fatto pensare alla necessità di avere uno strumento condiviso all’interno del
gruppo, una sorta di percorso che ci consenta di garantire ai nostri pazienti un
servizio efficace e di buona qualità, poiché il diabete li accompagnerà per il
resto della vita.
Il numero di interventi pare esiguo, ma si tenga presente la recente introduzione
di questa pratica nella nostra realtà: fatte le debite proporzioni il numero è in
linea con i dati regionali, in proporzione alla popolazione ed ai tempi della
pratica.
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Destinatari
Persone sottoposte ad intervento chirurgico di asportazione totale o parziale di
pancreas ( pancreasectomia distale e pancreasectomia totale) e caregiver.
Obiettivi
Dei destinatari:
conoscere e saper applicare la tecnica di controllo dei valori glicemici;
conoscere e saper eseguire la tecnica di auto somministrazione di insulina
sottocute;
conoscere e saper gestire le emergenze legate alle variazioni dei valori
glicemici;
riconoscere e saper affrontare le complicanze.
Conoscere e saper contattare le strutture di riferimento per la cura del diabete.
Dei formatori:
uniformare le conoscenze rispetto l’insorgenza del diabete post operatorio;
elaborare uno strumento comune per la gestione del paziente che diventerà
diabetico;
garantire una buona dimissione: paziente e caregiver addestrati alle tecniche, al
riconoscimento delle complicanze, con valori glicemici stabili.
Aziendali:
garantire un servizio efficace all’interno di un reparto già strutturato, ad
isorisorse, senza costi aggiuntivi.
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Contenuti:
o verificare le conoscenze degli operatori rispetto al problema
o verificare le conoscenze
o del paziente e del care giver rispetto l’intervento e le sue conseguenze,
o fornire informazioni su:
“come si vive senza pancreas”;
la dieta;
la necessità di controllare la glicemia prima dei pasti (esecuzione della
tecnica, conoscenza del range ottimale dei valori glicemici,conoscenza
dell’apparecchio che verrà dato in dotazione, interpretazione del risultato
della misurazione,)
la somministrazione di insulina sottocute (sedi di puntura, tecnica di
inoculazione, disinfezione della cute,…)
come e dove reperire gli strumenti e l’insulina;
la prevenzione delle complicanze…
Strumenti:
materiale informativo: opuscoli, tavole anatomiche, strumenti per il controllo
della glicemia e per la somministrazione di insulina, questionari di verifica,
scheda di rilevazione dei valori glicemici, possibilità di ascolto e di risposta alle
domande.
Metodo:
visita all’ambulatorio di diabetologia;
colloquio con la persona ed il caregiver, illustrazione della tecnica,
addestramento attraverso prove ripetute/ più incontri,
Risorse
medico chirurgo, infermiere del prericovero, infermiere del reparto chirurgico,
infermiere dell’ambulatorio di diabetologia, paziente, caregiver.
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Come si sviluppa il progetto
Il responsabile del progetto concorda con il Primario ed il coordinatore di
struttura la fattibilità del progetto e i tempi per l’azione verificando se: c’è una
lista d’attesa per questo tipo di interventi, cosa viene spiegato al paziente e al
care giver rispetto l’intervento e le sue conseguenze, da chi e quando, è
possibile inserire il progetto nelle attuali attività di reparto ;
Ottenere le autorizzazioni all’attuazione del progetto (accreditamento degli
incontri per la fase formativa de personale, proposta di attuazione del progetto
come obiettivo aziendale per il 2010…)
il responsabile del progetto revisionerà le cartelle dei pazienti ricoverati dal 1
aprile al 31 agosto 2009 per rilevare se sia necessario l’intervento educativo;
o Gli infermieri del reparto chirurgico, del prericovero e degli ambulatori
chirurgici svolgeranno due incontri formativi accreditati, con l’obiettivo di
uniformare le
verranno
conoscenze e le modalità di approccio agli utenti che
sottoposti
ad
intervento
di
pancreasectomia,
con
la
conseguente insorgenza di diabete post operatorio;
o Gli
infermieri
dell’ambulatorio
del
reparto,
di
in
collaborazione
diabetologia,
sceglieranno
con
gli
quali
infermieri
siano
le
informazioni/competenze/conoscenze da far passare ai destinatari del
progetto, prepareranno i materiali e gli strumenti per le esercitazioni e le
verifiche dell’apprendimento della tecnica;
o Nel mese di dicembre 2009 si effettuerà una riunione organizzativa per la
verifica degli strumenti;
o Nel mese di gennaio 2010 si darà avvio alla sperimentazione su tutti i
pazienti sottoposti a pancreasectomia e sui loro caregiver;
o Nel mese di giugno si procederà alla valutazione della sperimentazione
ed eventualmente si riprogetterà il lavoro;
o La fase sperimentale si concluderà nel mese di dicembre 2010.
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Monitoraggio:
la fase progettuale si conclude al 31 dicembre 2009.
La fase sperimentale inizierà al 1 gennaio 2010 e si concluderà al 31 dicembre
2010.
le varie fasi del progetto verranno valutate periodicamente:
1- a fine dicembre per la parte informativa/formativa del personale
infermieristico di pre ricovero e reparto;
2- a fine giugno si valuteranno i risultati sui primi pazienti trattati, rispetto
all’efficacia del percorso formativo effettuato al personale;
3- a fine dicembre 2010 si valuteranno i risultati complessivi dell’anno di
sperimentazione.
Vincoli e limiti
VINCOLI: è necessario considerare i tempi di lavoro delle strutture coinvolte: il
prericovero, i tempi dell’intervento chirurgico e del ritorno dalla rianimazione, gli
orari del servizio di diabetologia;
gli infermieri di reparto coinvolti: si identifica un referente del progetto, ma tutti
gli infermieri sono tenuti a collaborare alle varie fasi del progetto
compatibilmente con i turni di servizio;
LIMITI:
non è possibile analizzare l’impatto dell’educazione terapeutica rispetto al
passato perché non si facevano interventi di questo tipo nel nostro reparto;
non è possibile quantificare il numero dei reingressi in pronto soccorso dei
pazienti operati che abbiano uno scompenso glicemico , perché non transitano
più dal reparto chirurgico;
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Piano di valutazione
PROCESSO: il percorso formativo è condiviso dal gruppo dei professionisti
coinvolti;
le conoscenze rispetto il problema sono state uniformate e la valutazione delle
stesse è accertata dalla valutazione del questionario compilato dai partecipanti
alle giornate formative;
i tempi di progettazione sono stati rispettati;
IMPATTO:
tutti gli infermieri del reparto si attengono al protocollo condiviso per
l’addestramento dei pazienti e dei caregiver e compilano correttamente il piano
di educazione terapeutica;
i pazienti ed i loro care giver sono in grado di eseguire sia la rilevazione della
glicemia che la somministrazione di insulina sottocute. Indicatori: hanno
eseguito la prima visita presso l’ambulatorio di diabetologia, hanno in dotazione
gli strumenti necessari alla rilevazione e alla somministrazione, sono capaci di
utilizzare gli strumenti, conoscono le sedi e le modalità di inoculazione
dell’insulina.
I pazienti ed i caregiver conoscono i segni e sintomi di ipo iper glicemia e sanno
come intervenire. Indicatori: hanno letto l’opuscolo informativo e risposto
correttamente al questionario.
RISULTATO: i pazienti vengono dimessi con tutti gli strumenti e le pratiche
burocratiche avviate,
i pazienti o i caregiver eseguono le rilevazioni e le somministrazioni di insulina
in modo autonomo e senza errori, e sanno interpretare i risultati secondo lo
schema che gli è stato fornito.
I pazienti ed i caregiver dichiarano che l’intervento educativo è stato efficace: le
valutazioni sul questionario di gradimento sono positive.
La valutazione delle fasi del progetto avverrà secondo le modalità ed i tempi
indicati nel crono programma.
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Bibliografia
Educazione Terapeutica. Operatori sanitari e patologia cronica, Rita Giacomelli,
pubblicato su Assistenza anziani, maggio- giugno 2008;
Trasferibilità e applicabilità del modello assistenziale group care al diabete tipo
1: follow up a cinque anni, di M .Trento, P.Passera, E. Borgo,M. Tomalino, M.
Bajardi, A. Brescianini, M. Tomelini, F. Cavallo, P. Bondonio, V. Miselli, M
Porta, pubblicato su Giornale Italiano di Diabetologia Metabolica, 2006;
Guida di autoapprendimento La Pianificazione delle dimissioni ospedalierece il
contributo degli infermieri,.L. Saiani, A. Palese, A. Brugnolli, C. Benaglio,
pubblicato su Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2004;
L’assistenza
infermieristica
al
paziente
sottoposto
ad
intervento
di
duodenocefalopancreasectomia (d.c.p.) in laparoscopia: pre e post intervento.
C. Anselmo, C. Carola, P. Moretti, T. Viglianti, G. Allegretti, M.T. Caladro, F.
Conti, M. D’Addario, pubblicato su Infermiere oggi n.4/2004;
Educazione terapeutica. Metodologia e applicazioni. A. Ferraresi, R. Gaiani, M.
Manfredini, Le professioni sanitarie, ed. Carocci Faber, 2004;
Educare il paziente un approccio pedagogico. Seconda edizione. JF: D’Ivernois,
R. Gagnayre. Edizione italiana a cura di MG. Albano e L. Sasso. Ed. McGrawHill, 2006;
Educazione terapeutica del paziente. Programmi di formazione continua per
operatori sanitari nel campo della prevenzione delle patologie croniche.
Rapporto di un gruppo di lavoro OMS 1998 edizione Italiana. Ed. Cespi, 2007.
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Allegati
Allegato 1:
Programma delle giornate formative per il personale infermieristico del
dipartimento chirurgico.
Allegato 2:
questionario di verifica delle conoscenze acquisite dal personale infermieristico
del dipartimento chirurgico dopo le giornate formative.
Allegato 3:
protocollo operativo per l’addestramento dei pazienti alla gestione del diabete
post operatorio (Piano di Educazione Terapeutica).
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