FAR02
VARIAZIONE
ALLA COMUNICAZIONE DI INIZIO ATTIVITÀ PER LA
VENDITA AL PUBBLICO DEI FARMACI DA BANCO
O DI AUTOMEDICAZIONE E DI TUTTI I FARMACI O PRODOTTI NON
SOGGETTI A PRESCRIZIONE MEDICA NEGLI ESERCIZI COMMERCIALI
AL MINISTERO DELLA SALUTE
Viale G. Ribotta, 5
00144 ROMA
ALL’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
Via della Sierra Nevada, 60
00144 ROMA
ALLA REGIONE MARCHE
Servizio Salute
Via Gentile da Fabriano, 3
60125 ANCONA
ALL’AZIENDA ASUR MARCHE
Zona Territoriale 12
63822 Porto San Giorgio (FM)
ALL’ORDINE DEI FARMACISTI della PROVINCIA
Corso V. Emanuele, 21
63100 ASCOLI PICENO
AL Comune di Porto San Giorgio
Servizio Sportello Unico delle Imprese
Viale della Vittoria n. 162
63822 Porto San Giorgio (FM)
Il sottoscritto: Cognome $titolare.Cognome Nome $titolare.Nome
Data di nascita $titolare.DataDiNascita Cittadinanza $titolare.Cittadinanza_DESCRI
Luogo di nascita: Comune $titolare.CodiceComuneDiNascita_DESCRI (prov. _____ ) Stato
$titolare.Nazionalita_DESCRI
Residenza: Comune $titolare.CodiceComuneDiResidenza_DESCRI (prov. _______ )
Via/Piazza $titolare.IndirizzoVia n. ____ CAP ________
tel.
______________________
___________________
cellulare
_________________
Fax
in qualità di $titolare.QualitaRichidente della
denominazione o ragione sociale $impresa.Cognome $impresa.NaturaGiuridica
CF $impresa.CodiceFiscale P. IVA $impresa.PartitaIVA
Sede: Comune $impresa.CodiceComuneDiResidenza_DESCRI (prov._____)
Via / Piazza $impresa.IndirizzoVia n°________ CAP ____________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di $impresa.CodiceComuneCCIAA_DESCRI al n°
REA $impresa.NumeroREA
e-mail $impresa.RecapitoImpmail
pec $impresa.RecapitoImpPec
esercente l’attività di vendita al dettaglio
□ nell’esercizio di vicinato
di vendita
□ nella media struttura di vendita
□ nella grande struttura
□ nel singolo esercizio inserito in un centro commerciale (indicare
denominazione)
________________________________________
di cui alla autorizzazione/DIA/SCIA n. __________ del _________________
ubicato a Porto San Giorgio in via $attivita.IndirizzoLuoId_DESCRI, n.
$attivita.IndirizzoNumeroCivico
all’insegna $attivita.Insegna
tel. ______________________
e-mail __________________________________ pec ____________________________
COMUNICA
le sotto indicate variazioni alla comunicazione di inizio attività per la vendita al pubblico
dei farmaci da banco o di automedicazione e di tutti i farmaci o prodotti non soggetti a
prescrizione medica nell’esercizio commerciale di cui sopra inviata il ______________
□ dal ________________ è stata modificata l’ubicazione dei locali ove è inserito il reparto
dedicato alla vendita di farmaci, come riportato nell’allegata planimetria;
□ dal ________________ è/sono stato/i sostituito/i:
□ il/i farmacista/i, abilitato/i all’esercizio della professione con il/la:
Dr./Dr.ssa
________________________________
___________________________
(___)
il
nato/a
a
_____________
C.F.
________________________________, iscritto/a all’Albo professionale dei farmacisti della
provincia
di
_________________________
dal
______________
con
il
numero
__________________;
Dr./Dr.ssa
________________________________
___________________________
(___)
il
nato/a
a
_____________
C.F.
________________________________, iscritto/a all’Albo professionale dei farmacisti della
provincia
di
_________________________
dal
______________
con
il
numero
__________________;
□ gli eventuali addetti alla vendita di prodotti parafarmaceutici nel reparto con il/la:
Dr./Dr.ssa
________________________________
___________________________
(___)
il
nato/a
a
_____________
C.F.
nato/a
a
_____________
C.F.
________________________________;
Sig/Sig.ra
_________________________________
___________________________
(___)
il
________________________________;
□ il farmacista responsabile della conservazione dei farmaci, della farmacovigilanza e della
rapida allerta per eventuali ritiri, sequestri, revoche dei farmaci con il/la:
Dr./Dr.ssa
________________________________
___________________________
(___)
il
nato/a
a
_____________
C.F.
________________________________;
□ il farmacista designato all’inserimento ed all’aggiornamento dei dati anagrafici ai sensi del
D.L. 15/07/2004 (progetto di tracciabilità del farmaco), responsabile della Comunicazione
informatica al Ministero della Salute con il/la:
Dr./Dr.ssa
________________________________
___________________________
(___)
il
nato/a
a
_____________
C.F.
________________________________;
Allega alla presente:
;
copia documento di identità in corso di validità di ognuna delle persone che rendono e
sottoscrivono dichiarazioni;
in caso di cittadini extracomunitari, fotocopia di valido permesso di soggiorno.
Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data, 2/6/2017
__________________________________
FIRMA
