Fac-simile domanda
Al Magnifico Rettore dell’ Università di Pisa
Lungarno Pacinotti 43
56127 Pisa
La/Il sottoscritta/o:
Cognome ___________________________________________________________________________________
Nome _____________________________________________________________________________________
nata/o a __________________________________ il ______/_____/______ e residente a __________Provincia ( __)
Località________________________ Via ______________________ n° ________ C.A.P. __________
Codice fiscale ________________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare al concorso per l’assegnazione del premio di studio e di ricerca in ambito storico musicale, dedicato
al compositore Franz Listz ed al suo soggiorno a Pisa, avvenuto nella prima metà del XIX secolo.
A TAL FINE DICHIARA
( D.P.R. n.445 del 28/12/2000 e successive modifiche ed integrazioni)
di essere in possesso del diploma di laurea (*) ___________________________ in
______________________________________________________________________________ conseguita presso
____________________________________in data _________________ con la seguente votazione:
_____________________ ;
(*) Specificare se laurea triennale/ specialistica o magistrale. (*)
ovvero
di essere in possesso del diploma ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________ conseguita presso
____________________________________in data _________________ con la seguente votazione:
_____________________ ;
NOTA BENE: come da Bando, sono ammessi i seguenti diplomi: Laurea triennale/specialistica, magistrale o vecchio ordinamento in
Discipline Umanistiche, ovvero Diploma rilasciato dagli Istituti Superiori di studi musicali o dai Conservatori di musica o Istituti
musicali parificati.
di essere in possesso dei seguenti altri titoli (eventuale) ______________________________________________
ALLEGA:
il proprio curriculum vitae debitamente firmato;
breve progetto di ricerca (massimo n.2 cartelle, minimo 1500 caratteri) afferente al tema proposto nel bando per il
premio di studio e di ricerca;
fotocopia di un documento di riconoscimento valido.
RECAPITO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI :
Via/Piazza____________________________________n.____Comune__________________________Prov._______
e-mail _____________________________ Cellulare _________________
La/il sottoscritta/o, ai sensi dell’art.13 del D.Lgs n.196/2003, dà il consenso al trattamento dei propri dati per
l’esecuzione di tutte le operazioni connesse all’espletamento del concorso.
______________________
(luogo e data)
_______________________________________
(firma del dichiarante)
