Dichiaro che le risposte sopra date sono esatte e veritiere e ne

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CONVENZIONE INFORTUNI NR. 64751699 COMPAGNIA CHUBB INS. COMPANY
PERIODO 31/05/2005 – 31/05/2006
Allegato nr. 1
NUOVE ADESIONI E RINNOVI CON O SENZA MODIFICHE DEI CAPITALI
ASSICURATI (MODULO DA COMPILARE PER OGNI ASSICURATO)
DITTA ASSOCIATA_____________________
P.IVA/C.F.______________________
Assicurato
Nome e
Cognome…………………………………………………………………………………………………………...
Cod.
Fiscale………………………………………………………………………………………………………………
Data di
nascita………………………………………………………………………………………………………………
Domicilio……………………………………………………………………………………………………………
(1) Capitale Morte da Infortunio €………………..………………………………………………………………...
(1) Capitale Invalidità Permanente da Infortunio €.………………………………………………………………...
(2) Capitale Invalidità Permanente da Malattia €…………………………………….………………….………….
(3) Beneficiari………………………………………………………………………………………….………..….
(4) Contraente……………………………………………………………………………………………………….
(1) I capitali vanno espressi in euro e per intero
(2) Il capitale per Invalidità Permanente da malattia non può superare € 1.030.000,00 né essere superiore al
capitale di Invalidità Permanente da infortunio.
(3) IMPORTANTE: Se i beneficiari non sono designati si intendono gli eredi legittimi testamentari. In caso
di designazione riportare NOME, COGNOME, DATA E LUOGO DI NASCITA ed eventuale CODICE
FISCALE nello spazio sottostante.
(4) Indicare “C” se contraente è l’azienda, indicare “A” se contraente è lo stesso assicurato .
FORMA DI PAGAMENTO:

assegno (non trasferibile) intestato ad ASSITECA NORD-EST SRL VERONA;

bonifico bancario ad ASSITECA NORD-EST SRL - c/o CASSA DI RISPARMIO DI PARMA E
PIACENZA, succursale di Verona, C/C 000030077575 - ABI 06230 - CAB 11700 – CIN I
Importo di €…………..
Si allega:


Assegno
Copia Ordine di bonifico
CONVENZIONE INFORTUNI NR. 64751699 COMPAGNIA CHUBB INS. COMPANY
PERIODO 31/05/2005 – 31/05/2006
Allegato nr. 2
QUESTIONARIO PER L’INSERIMENTO DELLA GARANZIA INVALIDITÀ
PERMANENTE DA MALATTIA
PERSONA ASSICURATA_________________
DATA DI NASCITA_________________
Ha mai subito infortuni?
Quando e con quali conseguenze:
_____________________________________
_____________________________________
 NO
 SI
Ha mai avuto in passato malattie
di importanza e/o ricoveri con o
senza intervento chirurgico?
Ha attualmente qualche malattia,
minorazione funzionale o imperfezione fisica
Negli ultimi 5 anni ha dovuto
interrompere per motivi di salute
la Sua attività lavorativa per oltre
4 settimane?
Sta praticando qualche trattamento
terapeutico?
Si è sottoposto a visite mediche
negli ultimi 6 mesi?
Ha in corso altre assicurazioni per
lo stesso rischio o le ha avute ed in
seguito sono state annullate o tale
copertura è stata rifiutata?
 NO
 SI
Quando, per quale malattia e con quale esito:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 NO
 SI
Da quando e di che tipo?
_____________________________________
_____________________________________
 NO
 SI
Quando e per quali malattie:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 NO
 SI
Da quando, di che tipo e per quale malattia o
disturbo?
______________________________________
______________________________________
 NO
 SI
Quale diagnosi è stata formulata?
______________________________________
______________________________________
 NO
 SI
Dettagliare:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Dichiaro che le risposte sopra date sono esatte e veritiere e ne assumo la piena responsabilità. Riconosco che esse sono
elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte dell’Assicuratore. Prosciolgo dal segreto
professionale e d’ufficio tutti i medici che mi hanno visitato o curato, gli enti presso i quali sono stato ricoverato o
curato ambulatorialmente, ai quali l’Assicuratore credesse, in ogni tempo, di rivolgersi per informazioni. Acconsento
altresì che tali informazioni siano ai soli fini assicurativi e riassicurativi, comunicate agli enti assicuratori.
Data,________________
Firma___________________________________
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