richiesta certificazione idoneita` abitativa

Comune di CAVASO DEL TOMBA
Provincia diTreviso
AL RESPONSABILE DELLO
SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
RICHIESTA CERTIFICAZIONE IDONEITA’ ABITATIVA
Il sottoscritto _________________________________________ nato a _______________________________________ (___)
il ______________________ residente a _________________________________________________________ (____) in via
________________________________________________________________n._______,Telefono______________________|,
in qualità di
 PROPRIETARIO
 AFFITTUARIO
 ALTRO (specificare)_________________________
CHIEDE
Per l’alloggio sito in CAVASO DEL TOMBA, in Via_______________________________________ n.________________
concesso in locazione / comodato / proprietà da ____________________________________________________ residente a
__________________________________________ in via ___________________________________________n. ________
CERTIFICAZIONE COMUNALE ATTESTANTE IDONEITA’ ABITATIVA PER I SEGUENTI MOTIVI



DI RINNOVO PERMESSO DI SOGGIORNO;
DI RILASCIO CARTA DI SOGGIRNO;
DI RICONGIUNGIMENTO FAMILIARE DELLE SEGUENTI PERSONE:
(cognome e nome)______________________________ (nato a)
_______________________(il) __________ (parentele) _______________
(cognome e nome)______________________________ (nato a)
_______________________(il) __________ (parentele) _______________
(cognome e nome)______________________________ (nato a)
_______________________(il) __________ (parentele) _______________

ALTRO (SPECIFICARE) _____________________________________________________________________________
L’ALLOGGIO:
- E’ allacciato all’All’acquedotto
 SI
 NO
- E’ allacciato alla rete fognatìria
 SI
 NO
- E’ dotato di impianto di riscaldamento e acqua calda
 SI
 NO
- E’ dotato di impianto elettrico e dotato a valle di contatore di interruttore magnetico differenziale (salvavita)
funzionante e non deve avere parti elettriche in tensione a vista ed accessibili
 SI
 NO
Allega:
- contratto di locazione – comodato – proprietà , debitamente registrato;
- permesso di soggiorno
- certificati di conformità impianto elettrico e idrotermosanitario
- planimetria in scala adeguata (qualora non disponibile verrà effettuato sopralluogo con addebito relativi diritti di segreteria)
________________________ , li _________________________
Firma leggibile del richiedente
__________________________________________