Consenso informato ed accettazione al trattamento di
LIPOCAVITAZIONE ULTRACAVITAZIONALE
Il sottoscritto_____________________________________________________________ nato/a a _______
______________________________ prov.di _______ il_________________________________________
residente in ___________________________alla via ____________________________________________
____________________ n.________ C.F. .____________________________________________________
Dichiara:
Di essere stato/a ampiamente informato/a dal Dr./ Nicola Longo circa il trattamento di
Lipocavitazione contro gli inestetismi della cellulite.
Di non essere affetto da alcuna patologia e in particolare di non essere cardiopatico, di non essere portatore
di patologie vascolari, di non avere in corso trombosi e/o tromboflebiti, di non essere portatore di pace
maker, di non essere stato mai sottoposto a trapianti di qualsiasi genere, di non essere portatore di alcun tipo
di protesi, di non avere alcuna lesione dei timpani e/o otiti incorso, di non trovarsi nella condizione di donna
gravida e/o in allattamento, all’inizio del corso del ciclo mestruale
Di aver letto attentamente il foglio illustrativo allegato alla presente dichiarazione di consenso.
Il presente modello è solo integrativo dell’estesa informazione ricevuta dal Dr. Nicola Longo durante i
colloqui che hanno preceduto il trattamento, in particolare sono stato/a posto/a a conoscenza :
Che durante e dopo il trattamento può capitare di avvertire un leggero fischio alle orecchie indotto
dall’interazione delle onde ultrasonore con la struttura scheletrica, di vedere affiorare piccoli
capillari, macchie cutanee e se pur raramente, nell’area interessata manifestazioni di reazioni cutanea
tipo arrossamento, bruciore, piccole escoriazioni, risolvibili nel giro di alcuni giorni e in tali casi
rivolgersi al personale dello studio. Al termine di ogni seduta, si potrebbe avvertire un leggero
indolenzimento risolvibile in qualche giorno.
Che il trattamento ha come obbiettivo quello di ridurre ed eliminare, ove possibile, la cellulite,
semplice e fibrosa nonché le panniculopatie adipose localizzate attraverso un procedimento
denominato ultracavitazionale. E’ la creazione ripetuta di micro bolle all’interno di un liquido, a cui
segue la loro implosione. Le bolle possono essere create dall’espansione e dalla contrazione di una
bolla di gas intrappolata nel campo delle onde di pressione per parecchi cicli, finchè le bolle non
raggiungono energia sufficiente per collassarsi durante l’onda di compressione. Questo
fenomeno
fisico prende il nome di cavitazione stabile.
Che il trattamento con apparecchiatura ultracavitazionale può riversarsi solo sulle seguente zone :
addome, fianchi, braccia, polpaccio, cosce , ginocchia e glutei. Il trattamento prevede normalmente
un ciclo di 6 sedute con localizzazione concordata.
Che il trattamento con apparecchiatura ultracavitazionale prevede subito un massaggio linfodrenante
che facilita la diuresi con eliminazione di scorie, tossine…..
Che il Dr. Nicola Longo mi ha reso esaurientemente tutte le informazioni e le indicazioni relative
alle precauzioni ed avvertenze da usarsi nei giorni precedenti e successivi al trattamento al fine di
favorire e di non inficiare il buon esito del trattamento stesso. Sono stata/o informato/a circa la
possibilità che disattendendo tali precauzioni ed avvertenze, potrei pregiudicare l’esito del
trattamento. A tal proposito mi impegnerò a seguire pedissequamente tutte le indicazioni che mi
verranno rese durante e dopo il trattamento .
Di aver letto attentamente il presente documento, e di averne riconosciuto i contenuti medesimi
dell’informazione già ricevuta in forma orale durante i colloqui con il Dr.Nicola Longo e di essere
cosciente che non può essere pronosticata a priori la percentuale dell’inestetismo da correggere.
Di aver ricevuto tutte le informazioni e i chiarimenti richiesti in merito al trattamento e ne ho ben
compreso le finalità.
Sulla base dell’informazione e dei chiarimenti ricevuti, ed in piena libertà di giudizio, accetto il trattamento
proposto di Lipocavitazione al costo sotto indicato.
Il sottoscritto ____________________________________________________autorizzo il
Dr. Nicola
Longo e la sua equipe ad effettuare il trattamento di Lipocavitazione ultracavitazionale, proposto ed
accettato senza alcuna condizione al costo di € ___________ per n. ____ di sedute comprensivo di
massaggio linfodrenante.
Corato,
Il Responsabile
_________________
Firma del Paziente
___________________
